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体力劳动能力评估
体力劳动能力评估表格
姓名：__________年龄：__________性别：__________体重：__________身高：__________
任务一：爬楼梯
1.每次爬楼梯的层数：__________
2.完成上述爬楼梯任务所需的时间：__________
3.爬楼梯时出现的反应（如疲劳、气喘等）：__________
任务二：搬运物品
1.搬运物品的重量：__________
2.完成上述搬运物品任务所需的时间：__________
3.搬运物品时出现的反应（如疼痛、乏力等）：__________
任务三：挖掘土地
1.挖掘土地的面积：__________
2.完成上述挖掘土地任务所需的时间：__________
3.挖掘土地时出现的反应（如肌肉酸痛、手部抖动等）：__________
任务四：推动重物
1.推动重物的重量：__________
2.完成上述推动重物任务所需的时间：__________
3.推动重物时出现的反应（如力气不足、关节疼痛等）：__________
任务五：站立时间
1.静止站立时间（单位：分钟）：__________
2.站立时出现的反应（如腿部酸痛、脚部浮肿等）：__________
任务六：步行距离
1.步行的距离（单位：米）：__________
2.完成上述步行任务所需的时间：__________
3.步行时出现的反应（如背部酸痛、呼吸困难等）：__________
任务七：举重
1.举重的重量：__________
2.完成上述举重任务所需的次数：__________
3.举重时出现的反应（如肌肉疼痛、呼吸加快等）：__________
任务八：长时间工作
1.连续工作时间（单位：小时）：__________
2.工作时出现的反应（如头痛、视力下降等）：__________
任务九：体力耐力
1.运动持续时间（单位：分钟）：__________
2.运动时出现的反应（如呼吸急促、心跳加快等）：__________
任务十：其他
1.其他需要评估的体力劳动能力任务：__________
2.完成上述任务所需的项目（如时间、重量、距离等）：__________
3.完成上述任务时出现的反应：__________
备注：_______________________________________________________
评估人员签名：__________日期：__________
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