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医疗机构分类登记审批表
医疗机构分类登记审批表
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医疗机构分类登记审批表
医疗机构分类登记审批表
编号：
一、医疗机构名称
二、执业许可证登记号
三、法定代表人（主要负责人）
四、服务对象
社会□内部□内部＋社会□
五、设置单位（注\*①）
六、申明性质
非营利性□营利性□
七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注\*②）
八、收支结余的使用去向或盈余分配方式
九、其他需要说明的情况
十、申请单位签章
单位法定代表人或主要负责人（签名）
日期
单位（盖章）
―――――以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写―――――
十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见
经办人：单位（盖章）：年月日
十二、执业登记的卫生行政部门审核意见
经办人：单位（盖章）：年月日
十三、备注
填表说明：注\*①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注\*②：投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
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