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2024年北京协和医学院临床医学（神经外科）病例分析试题及答案

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

病例一

患者，男，65岁，退休工人。主因“突发意识不清伴右侧肢体无力3小时”入院。患者既往有高血压病史20年，规律服药情况不详，吸烟30年，每日20支，饮酒史不详。入院查体：神志模糊，格拉斯哥评分6分，左侧巴宾斯基征阳性，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体感觉减退，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。急诊头颅CT提示：左侧基底节区高密度影，大小约2.5cm×3.0cm，边界清楚，伴周围水肿及占位效应。患者血压180/100mmHg。请根据上述病例，完成以下分析：

1.描述该患者的临床表现，并列出最可能的诊断及诊断依据。

2.针对该患者，请列出主要的鉴别诊断及简要的鉴别要点。

3.描述该患者目前最紧急的处理措施。

4.若患者病情稳定后拟行手术治疗，请简述手术适应症、主要术式及术后常见的并发症有哪些？

病例二

患者，女，45岁，教师。因“发现头部肿块半年，逐渐增大”入院。肿块位于右侧额顶部，表面光滑，边界不清，质地较硬，活动度差，无压痛。患者自诉半年内体重下降约5公斤，无明显头痛、恶心、呕吐等症状。既往体健，无特殊疾病史。专科查体：右侧额顶部可触及一约5cm×4cm大小肿块，与周围组织粘连较重，未闻及血管杂音。神经系统检查阴性。辅助检查：血常规、生化未见明显异常。头颅MRI平扫+增强提示：右侧额顶部占位性病变，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，FLAIR像呈高信号，边界不规则，明显不均匀强化，周围见明显水肿，右侧脑室受压移位。请根据上述病例，完成以下分析：

1.根据患者的病史、体格检查和影像学表现，列出该患者最可能的诊断及诊断依据。

2.针对该诊断，还需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述主要的鉴别要点。

3.描述该患者术前需要完善的检查项目。

4.请简述该疾病的主要治疗手段及术后可能的随访重点。

病例三

患者，男，28岁，司机。因“突发头痛、呕吐，伴左侧肢体麻木无力1天”入院。患者自诉头痛位于颞顶部，呈搏动性，呕吐为喷射性，含咖啡样物。发病前有轻微头部外伤史（被小石子砸中头部）。入院查体：神志清楚，血压150/95mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分。头颅检查：左侧颞部皮肤有轻微擦伤。神经系统检查：左侧面部感觉减退，左侧肢体肌力4级，左侧病理征阳性。辅助检查：血常规：白细胞15×10^9/L，中性粒细胞比例85%。头颅CT提示：左侧额颞叶急性出血性梗死，伴少量出血，脑室受压。请根据上述病例，完成以下分析：

1.分析该患者可能的病因。

2.针对该患者的临床表现和CT表现，列出主要的鉴别诊断及简要的鉴别要点。

3.描述该患者目前的治疗原则。

4.预后及预防措施有哪些？

病例四

患者，男，50岁，工人。因“进行性双下肢无力伴大小便失禁1年”入院。患者1年前无明显诱因出现双下肢无力，逐渐加重，伴腰痛，曾于外院诊断为“腰椎间盘突出症”，行“椎间盘突出症摘除术”治疗，术后症状无明显改善，反而出现双下肢无力进行性加重，并出现大小便失禁。既往有慢性咳嗽病史。查体：神志清楚，鞍区感觉减退，双下肢肌张力低，肌力2级，双侧病理征阳性，括约肌功能障碍。胸椎MRI提示：T9-T10水平椎管内占位性病变，硬膜囊受压变形，脊髓明显萎缩。请根据上述病例，完成以下分析：

1.根据患者的病史、手术史和目前的神经系统表现，列出最可能的诊断及诊断依据。

2.针对该诊断，还需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述主要的鉴别要点。

3.描述该患者目前的治疗方案及预后评估。

4.对于该类疾病，预防措施有哪些？

病例五

患者，女，72岁，家庭主妇。因“反复发作性意识丧失、肢体抽搐3年，加重1月”入院。患者3年前开始出现发作性意识丧失，伴四肢抽搐，每次持续数分钟，发作前无先驱症状，发作后无意识障碍或仅有短暂嗜睡。1个月前发作次数增多，每日可达数次，且发作时伴有口吐白沫、尿失禁。既往有高血压病史。查体：神志清楚，血压150/85mmHg，神经系统检查阴性。辅助检查：脑电图提示棘波及尖波发放。头颅MRI平扫未见明显异常。请根据上述病例，完成以下分析：

1.根据患者的病史、体格检查和辅助检查，列出该患者最可能的诊断及诊断依据。

2.针对该诊断，请简述其常见的病因分类。

3.描述该患者目前的治疗原则及首选治疗方法。

4.长期管理及预防癫痫持续状态的措施有哪些？

试卷答案

病例一

1.临床表现：患者老年男性，有高血压病史，突发意识障碍（格拉斯哥6分，左侧巴宾斯基征阳性），伴有对侧（右侧）肢体偏瘫（肌力3级）和感觉障碍（右侧）。急诊头颅CT显示左