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湘雅三医院公派出国境学习项目申请表

个人基本信息

1.姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.出生日期：[具体年月日]

4.民族：[具体民族]

5.政治面貌：[中共党员/共青团员/民主党派/群众等]

6.身份证号：[18位身份证号码]

7.联系电话：[手机号码]

8.电子邮箱：[常用邮箱地址]

9.家庭住址：[详细家庭住址]

教育背景

10.本科院校：[学校全称]，专业：[专业名称]，入学时间：[入学年月]，毕业时间：[毕业年月]，学位：[学士]

11.硕士院校：[学校全称]，专业：[专业名称]，入学时间：[入学年月]，毕业时间：[毕业年月]，学位：[硕士]

12.博士院校：[学校全称]，专业：[专业名称]，入学时间：[入学年月]，毕业时间：[毕业年月]，学位：[博士]

13.在校期间获得的荣誉奖项（列举35项）：

[具体奖项名称1]，颁发时间：[时间]，颁发单位：[单位名称]

[具体奖项名称2]，颁发时间：[时间]，颁发单位：[单位名称]

[具体奖项名称3]，颁发时间：[时间]，颁发单位：[单位名称]

工作经历

14.入职湘雅三医院时间：[入职年月]

15.所在科室：[科室全称]

16.现职称：[职称名称，如主治医师、副主任医师等]

17.在湘雅三医院期间参与的主要科研项目（列举23项）：

项目名称：[项目全称1]，项目角色：[主要负责人/参与人员等]，起止时间：[开始时间结束时间]，项目简介：[简要介绍项目研究内容和目标]

项目名称：[项目全称2]，项目角色：[主要负责人/参与人员等]，起止时间：[开始时间结束时间]，项目简介：[简要介绍项目研究内容和目标]

18.在湘雅三医院期间发表的学术论文（列举23篇）：

论文题目：[论文标题1]，发表期刊：[期刊名称]，发表时间：[年月]，影响因子：[具体数值]

论文题目：[论文标题2]，发表期刊：[期刊名称]，发表时间：[年月]，影响因子：[具体数值]

申请出国学习信息

19.申请出国学习的国家：[国家名称]

20.申请前往的院校或机构：[院校/机构全称]

21.申请学习的专业或方向：[具体专业或研究方向]

22.申请学习的时长：[X个月/年]，计划起止时间：[开始时间结束时间]

23.选择该国家、院校及专业的原因：

该国家在[相关医学领域]处于国际领先水平，拥有先进的医疗技术和研究成果。

申请的院校是该国在[相关领域]顶尖的学府，其专业课程设置和研究方向与我目前的研究兴趣和职业发展规划高度契合。

该校的导师在[具体研究方向]有深厚的学术造诣和丰富的研究经验，能够为我提供专业的指导和广阔的研究平台。

24.出国学习的目标和预期成果：

目标：深入学习国外先进的[专业领域]理论知识和临床实践技能，掌握最新的研究方法和技术手段，拓宽学术视野，提升自身的专业素养和科研能力。

预期成果：在学习期间积极参与导师的科研项目，争取发表高水平的学术论文；学习结束后，将所学知识和技能带回医院，应用于临床实践和科研工作中，推动科室在[相关领域]的发展。

外语能力

25.掌握的外语种类：[英语/其他语言]

26.外语水平考试情况：

考试名称：[如雅思、托福等]，考试时间：[具体年月]，成绩：[具体分数]

若有其他外语能力证明（如专业外语课程学习证明等），请说明：[证明名称及相关情况]

国内导师意见

27.国内导师姓名：[导师姓名]

28.导师职称：[职称名称]

29.导师对申请人的评价和推荐意见：（此处可模拟导师口吻撰写）

[申请人姓名]是我院[科室]一名优秀的医生/科研人员，工作认真负责，具有扎实的专业基础和较强的科研能力。在日常工作中，积极参与临床实践和科研项目，表现出了良好的团队协作精神和创新意识。此次申请出国学习，他/她目标明确，态度诚恳，我相信他/她能够充分利用国外的学习资源，取得优异的学习成果。我非常支持他/她的申请，并期待他/她学成归来为医院的发展做出更大的贡献。

科室意见

30.科室负责人姓名：[负责人姓名]

31.科室对申请人的评价和意见：

该同志在科室工作期间，表现出色，业务能力突出，对待患者热情周到，深受患者和同事的好评。此次申请出国学习，是其个人职业发展的重要机遇，也符合科室的发展需求。科室经过讨论，一致同意该同志的申请，并承诺在其出国期间，为其保留岗位和相关待遇，支持其顺利完成学习任务。

医院相关部门审核意见

32.人事部门审核意见：经审核，申请人的个人信息和工作经历真实有效，