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医疗机构感染控制方案及实施细则

前言

医疗机构感染（以下简称“院感”）的控制与管理，是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医疗机构管理水平与医务人员职业素养的重要标尺。有效的院感控制不仅能够显著降低患者罹患感染性疾病的风险，保护医务人员的职业健康，更能提升医疗服务的整体质量与信誉，节约医疗资源。本方案及实施细则立足于本院实际，结合当前医学发展与感染控制最新理念，旨在构建一套系统、规范、可持续改进的院感防控体系，为患者提供更安全的就医环境。

一、指导思想与目标

（一）指导思想

以国家相关法律法规及行业标准为依据，坚持“预防为主、防治结合”的方针，将患者安全置于首位，强化全员参与意识，落实“人人都是感控实践者”的理念，通过科学管理、规范操作、持续监测与改进，最大限度降低院感风险。

（二）总体目标

建立健全院感管理组织体系与工作机制，完善各项规章制度与操作流程，提升全体医务人员的院感防控意识与技能，有效控制重点部门、重点环节的医院感染，确保患者与医务人员的安全，将院感发生率控制在国家或地方卫生行政部门规定的较低水平。

（三）具体目标

1.手卫生依从性达到较高水平，关键科室手卫生设施合格率100%。

2.多重耐药菌感染的检出率与传播得到有效控制。

3.手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等重点部位感染率持续下降或维持在较低水平。

4.医疗废物分类、收集、转运、处置规范率100%。

5.全年无重大院感暴发事件发生。

二、组织管理体系与职责

（一）组织架构

1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、各临床科室及重点部门负责人等。负责制定院感管理的宏观政策、审批重大院感事件的处理方案等。

2.医院感染管理科（或专职人员）：作为委员会的常设办事机构，负责日常院感管理工作的组织、协调、指导、监督与监测。

3.科室感染管理小组：各临床科室、医技科室及重点部门成立感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控医师、护士组成，负责本科室院感防控措施的具体落实、培训与自查。

（二）主要职责

1.医院感染管理委员会：审定院感管理规划和年度计划；审议院感管理规章制度；组织协调处理重大院感事件；保障院感控制所需的资源投入。

2.医院感染管理科：拟定院感管理相关制度与操作流程；开展院感监测与风险评估；对全院院感防控工作进行技术指导与监督检查；组织全院性的院感知识培训与考核；参与院感暴发的调查与控制；定期向委员会汇报工作。

3.科室感染管理小组：组织本科室人员学习院感知识与技能；监督本科室人员执行院感防控措施的情况；及时上报院感病例与暴发事件；参与本科室院感风险评估与质量改进；负责本科室相关物品的清洁、消毒、灭菌工作的日常管理。

4.医务人员：严格执行各项院感防控规章制度与操作流程；积极参与院感知识培训；主动报告院感病例；正确使用个人防护用品；做好自我防护。

三、核心感染控制技术与措施

（一）手卫生管理

1.遵循原则：严格执行“手卫生五个时刻”（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后）。

2.设施保障：诊疗区域配备合格的速干手消毒剂、流动水洗手设施、洗手液、干手用品，并确保方便可及。

3.培训与监督：定期开展手卫生知识与技能培训，加强日常监督与反馈，将手卫生依从性纳入绩效考核。

（二）清洁、消毒与灭菌管理

1.环境清洁与消毒：制定各区域清洁消毒制度，明确清洁频次、方法与消毒剂选择。对高频接触表面应加强清洁消毒。

2.医疗器械、器具与物品的消毒灭菌：严格执行消毒灭菌基本原则，根据物品的危险程度选择合适的消毒或灭菌方法。确保消毒灭菌效果监测合格。

3.一次性使用医疗用品管理：严禁重复使用，规范储存与使用。

（三）无菌技术操作

1.严格执行无菌操作规程，操作前衣帽整洁、洗手/手消毒、戴口罩帽子。

2.手术、穿刺、注射、换药等操作必须在无菌条件下进行。

3.无菌物品的存放与使用符合要求。

（四）隔离预防技术

1.标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，接触时必须采取防护措施（戴手套、口罩、护目镜/面罩、穿隔离衣/防护服等）。

2.额外预防：根据患者感染的病原体传播途径（空气、飞沫、接触），在标准预防的基础上，采取相应的额外隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离。

3.隔离标识清晰：对实施隔离的患者，应在床旁或病历上放置醒目的隔离标识。

（五）医疗废物管理

1.分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》进行分类，使用有明显标识的专用容器。

2.规范处置：从产生、分类、收集、内部转运到交由有资质的单位处置，全过程记录完整