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昏迷的诊断与处理主讲人许锡奎2007年3月1日昏迷的诊断与处理

01PART一、定义

昏迷是高级神经活动严重抑制的一种临床表现，特点表现为意识丧失，对各种刺激失去正常反应，随意运动和感觉丧失。

意识的内容即为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。PARTONE

二、昏迷的分期

昏迷程度疼痛刺激无意识自发动作腱反射瞳孔对光反射生命体征（血压、呼吸等）浅昏迷有反应可有存在存在无变化中度昏迷重刺激有反应很少减弱或消失迟钝轻度变化深度昏迷无反应无消失消失明显变化

三、昏迷的病因诊断

对于一个昏迷病人，医生应该快速、认真、准确地进行生命体征检查和神经系统检查，必要的病史询问，同时采取积极的急救治疗措施，在此基础上判断昏迷的病因。第一章

急性起病：ａ、脑出血；ｂ、脑血栓形成；ｃ、脑栓塞；ｄ、脑外伤。亚急性或慢性起病：ａ、脑肿瘤；ｂ、脑脓肿；ｃ、静脉窦血栓形成。ｄ、某些脑炎。有明显定位体征，无脑膜刺激征者。

第二类：无明显神经系统定位体征，有脑膜刺激征和脑脊液改变。急性起病：ａ、脑脊液血性—蛛网膜下腔出血；ｂ、脑脊液炎性改变—各种脑炎和化脓性脑膜炎。亚急性起病：ａ、结核性脑膜炎；ｂ、隐球菌脑膜炎；ｃ、蛛网膜炎。

Ａ、急性起病：ａ、严重感染：①、季节不定－败血症；②、冬季常见－中毒性肺炎；③、夏季常见－中毒性痢疾、脑型疟疾；无神经系统定位体征，又无脑膜刺激征，需从病史、体征、化验和特殊检查进一步分析。

ｂ、无感染：①、各种中毒－农药、一氧化碳；②、其他：中暑、电击、溺水、癫痫Ｂ、原发病基础上起病：ａ、代谢障碍：①、尿毒症；②、肝性昏迷；③、糖尿病昏迷；④、脱水及酸碱中毒等。

内分泌病：①、垂体功能减退危象；②、急性肾上腺皮质功能减退；③、甲状腺机能减退。其他：①、心源性脑缺血综合征；②、肺性脑病。

昏迷检查步骤、诊断及其意义

对一个昏迷病人，应立即进行以下四个方面的工作：①、生命体征检查；②、必要的急救治疗；③、必要的病史询问；④、必要的体格检查和辅助检查。PARTONE

生命体征检查：血压、脉搏、四肢末梢循环和呼吸频率、节律和深度，以及瞳孔大小、对光反应等检查。必要的急救治疗：如有休克、呼衰、脑疝等症状和体征应立即进行紧急处理，以免延误病情。

注意：询问病史的内容应包括现病史和既往史。必要的病史询问：询问病史的目的在于提供进一步的检查和诊断线索；有些病史是昏迷诊断的唯一证据。如中暑、电击、溺水、癫痫、一氧化碳中毒、农药及其他药物中毒等。

根据现病史：有外伤史：脑震荡、脑挫伤、颅内血肿等；有中毒史：一氧化碳中毒、酒精中毒、农药及其他药物中毒等；突然起病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、急性心肌梗塞等；

发热在先：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑型疟疾等；添加标题01前驱症状为剧烈头痛：脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病等；添加标题02伴有抽搐：癫痫、脑血管病、脑肿瘤、脑寄生虫等。添加标题03

根据既往史：有外伤史：外伤后立即昏迷考虑脑震荡、脑挫裂伤；外伤后中间有清醒期考虑蛛网膜下腔出血；外伤后数日或数月内出现昏迷考虑硬膜下血肿；有高血压病史：脑出血、脑梗塞、高血压脑病等；

有心脏病史：脑栓塞、心脑综合征等；有糖尿病史：糖尿病性昏迷（糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒）及低血糖性昏迷（用胰岛素或服降糖药）；有肾病史：考虑尿毒症性昏迷及低盐综合症（利尿所致低钠、低氯血症）；

有慢性肺部疾病病史：肺性脑病；单击此处添加小标题有肝病史：肝性脑病；单击此处添加小标题有癌症病史：脑及脑膜转移癌；单击此处添加小标题

既往有昏迷发作史：考虑癫痫、脑梗塞和脑肿瘤等（尤其是中线肿瘤）；有中耳及鼻部感染史：考虑脑膜炎、脑炎、脑脓肿等；有内分泌病史：甲亢危象、肾上腺功能不全、垂体性昏迷等。

02PART４、根据体格检查情况：

１）、视诊：Ａ、眼：双侧瞳孔呈针尖样大小－有机磷农药中毒、桥脑出血及吗啡、阿片类药物中毒；双侧瞳孔散大－颠茄、阿托品中毒或垂危征象；巩膜黄染－肝性昏迷（可同时伴有批扑翼样震颤）；

皮肤：有皮疹或瘀斑－败血症、流脑、流行性出血热等；添加标题口唇：添加标题口唇樱桃红一氧化碳中毒、严重酸中毒；添加标题口周单纯疱疹－病脑、流脑、大叶性肺炎；添加标题口唇发绀－缺氧如窒息、自缢和肺性脑病等；添加标题

01ｄ、口腔广泛糜烂或瘀斑－酸碱等药物中毒。02耳：中耳流脓－耳源性颅内合并症。03呼吸：04深大－酸中毒、糖尿病酮症；05鼾声呼吸－脑出血、安眠药中毒。

嗅诊：嗅呼吸及口腔气味。大蒜味－有机磷农药中毒；肝臭味－肝昏迷；尿味－尿毒症；烂苹果味－糖尿病酮症酸中毒；酒味－酒精中毒。

３）、听诊：添加标题有肺部体症伴休克－中毒性肺炎所致的感染性休克；添加标题昏迷（瞬间抽搐、心音听不到）－心源性脑缺血综合症；添加标题心