右半结肠癌淋巴结清扫：范围界定及其争议焦点与精准清扫策略.pdfVIP

右半结肠癌淋巴结清扫：范围界定及其争议焦点与精

准清扫策略

【摘要】检出淋巴结数目≥12枚是美国国立综合癌症网络（NCCN）结肠癌指

南对于结肠癌根治手术病理标本的要求。然而，从淋巴结检出数目的根源而言，

扩大淋巴结清扫范围带来的数量增加并非其根本因素。解决淋巴结清扫范围是否

带来获益，这个问题需要循证医学证据的支持。近年来，在右半结肠癌的手术领

域，中央组淋巴结的清扫指征，由RELARC研究带来了高质量的数据支撑。针对

于幽门下及胃网膜弓淋巴结、非区域和（或）非饲养血管周围淋巴结清扫指征问

题的临床研究也相继开展。本文通过厘清右半结肠癌淋巴结清扫相关争议焦点问

题的循证医学证据，为精准医学时代的淋巴结清扫策略提供参考。

【关键词】结肠肿瘤，右半结肠；外科手术；淋巴结清扫

右半结肠癌手术的淋巴结清扫范围，是近年来结直肠外科研究领域的焦点，

尤其是针对淋巴结清扫数目与范围的争论，持续增温。结直肠外科手术医师选择

何种清扫范围的考量，始于满足清扫的数目要求“获取数目≥12枚”，而后逐

渐转向更为本质的淋巴结转移规律和解剖学层面问题的探索。

尽管美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，N

CCN）指南对淋巴结清扫数目提出了基本要求，但清扫范围的界定在指南中目前

仍未明确［1］。这一争议从理念和概念的起源本身就存在参差。从日本D2到德

国完整结肠系膜切除术（completemesocolicexcision，CME），不同术式的定

义理念差异导致研究结果难以横向比较。RELARC研究为这一争议提供了首个高

质量循证医学证据［2-3］。与此同时，幽门下及胃网膜弓淋巴结（infrapylor

icandgastroepiploiclymphnode，IGLN）、非区域和（或）非饲养血管周

围淋巴结清扫的必要性等问题，亟需基于解剖学机制和长期生存数据的再评估。

本文旨在结合最新临床研究进展，探讨右半结肠淋巴结清扫的核心理念及争议点，

为优化手术策略提供理论依据。

一、淋巴结清扫理念：数量与范围之辩

NCCN结肠癌指南对结肠癌淋巴结清扫最为标志和具体的定义为：淋巴结获

取数目≥12枚。虽然这一阈值的选择仍处于持续争议之中。诸多临床研究表明，

淋巴结清扫数目的增多可以带来更佳的预后，从而谨慎建议扩大清扫的范围［4

-5］。但对于Ⅱ期结肠癌患者，扩大清扫范围理论上只会获得阴性淋巴结，其是

否仍有肿瘤学价值存在争议［6］。

虽然“数量为先”已经成为了指南的规定，也有诸多临床研究结果作为实践

支持，但究其根本，右半结肠癌淋巴结清扫的理念应当来自于对解剖学和组织胚

胎学的认识。日本大肠癌研究会（JapaneseSocietyforCanceroftheColo

nandRectum，JSCCR）对于淋巴结分站和切除范围的定义即是从解剖学的角度

出发的［7］。一方面，沿肠管方向，定义了沿肠周的扩散限度，由此确定了D1

区域的肠管切除长度（“5cm+10cm”原则）［8］；另一方面，沿血管方向（垂

直于肠管方向），需清扫肿瘤所对应饲养血管相应范围内的淋巴结，以达到D2

或D3范围。欧洲的CME理念则更多从胚胎发育和解剖层面的角度，保证肿瘤及

区域淋巴组织的完整切除。

不同的理念下定义的范围不同，不同的风险人群需切除的范围有差异，必然

指引向不同的淋巴结清扫数目［2］。但是，影响生存的究竟是特定范围的改变，

还是单纯淋巴结数量的因素，则有待商榷。笔者认为，在清扫范围扩大的过程中，

检出淋巴结数量增加所带来的改变微乎其微。也即淋巴结检出总数目的决定性因

素其实在于其他两方面内容：一方面，淋巴结检出数目依赖于患者的自身特征，

不同患者，其年龄、体质指数、肿瘤分期、肿瘤位置、肿瘤最大径、错配修复（m

ismatchrepair，MMR）状态等不同，即使同样的清扫范围，获取的淋巴结数目

也存在差异［9-13］。事实上，从这一角度而言，淋巴结检出数目对患者预后的

影响，远小于阳性淋巴结比例（lymphnoderatio，LNR）对预后的影响［14］。

另一方面，病理科医师的检出方法同样影响着淋巴结的检出数量，王颢等［15］

的研究表明，仅仅通过在淋巴结检出数目

由此可知，因受到诸多因素影响，单纯追求扩大淋巴结清扫数量的手术意义

仍未可知。事实上，我们应当认识到，单纯追求数量可能忽略“有效淋巴结”的