浙江大学体检表.docVIP

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浙江大学

毕业生体格检查表

校区院系

学号专业及班级

姓名

性别

民族

照

片

联系电话

文化程度

婚否

出生年月年月日

家庭住址省（市）市（县）

预防接种：乙肝疫苗：有无麻疹疫苗：有无

既往史

以上由学生本人如实填写

五

官

科

眼

裸眼

视力

右

矫正

视力

右

医生签名

左

左

色觉检查彩色图案及编码

单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄

其他眼病

耳

听力

右米

耳

疾

右

医生签名

左米

左

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦疾病

其他

形态

身高(cm)

签名

体重(kg)

签名

内

科

血压mmHg

心率（次/分）

签名

发育及营养

医生签名

神经及精神

呼吸系统

心血管系统

腹部脏器

肝

脾

外

科

淋巴结

甲状腺

皮肤

医生签名

四肢

关节

脊柱

其他

胸透

签名

其他检查

体检结论负责医生签名（盖章）

体检医院意见体检医院（盖章）

复审意见（签字盖章）

备注

体检结束后请将表格交回学院存档

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