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一份静脉输液知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号/门诊号：_________科室/床号：_________

经治医师：_________（执业证书编号：_________）责任护士：_________（执业证书编号：_________）

为保障您的知情权利与治疗安全，现向您详细说明静脉输液治疗的相关信息，请您仔细阅读并理解以下内容后，决定是否同意接受本项治疗。

一、静脉输液治疗的目的与内容

本次静脉输液治疗的药物名称为：_________（通用名/商品名），药物规格：_________（如“100ml:2g”），单次使用剂量：_________（如“2g”），稀释溶液：_________（如“0.9%氯化钠注射液”），稀释后总容积：_________（如“250ml”），给药速度：_________（如“40滴/分钟”，或“2ml/小时”）。

治疗目标为：_________（需根据实际情况填写，示例：①纠正因呕吐/腹泻导致的水、电解质及酸碱平衡紊乱；②补充因禁食/术后无法经口摄入的营养物质（如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳）；③通过静脉途径快速起效，控制感染（如输注抗生素）、缓解急性症状（如输注解痉药、止痛药）或治疗特定疾病（如输注化疗药物、止血药、降压药等）；④抢救急危重症（如休克时快速补充血容量、过敏时输注抢救药物））。

二、静脉输液操作的具体流程

1.治疗前评估：医护人员将在操作前核对您的身份信息（姓名、住院号/门诊号）、药物信息（名称、剂量、浓度、有效期），确认无误后评估您的身体状况，包括：①穿刺部位皮肤是否完整（有无破损、炎症、瘢痕）；②血管条件（静脉走向、弹性、粗细）；③既往静脉输液史（是否有药物外渗、静脉炎等并发症史）；④过敏史（尤其是药物、食物过敏史）；⑤当前生命体征（血压、心率、呼吸、体温）及意识状态。

2.穿刺部位选择：根据您的血管条件、治疗需求（如短期输液选择手背/前臂静脉，长期输液选择肘正中静脉或PICC置管）及药物性质（如高渗、刺激性药物需选择粗直、弹性好的血管），优先选择非惯用手（如右利手者选择左手），避开关节、静脉瓣、瘢痕及有皮肤病损的部位。常用穿刺部位包括：①手背静脉网（适用于短期、非刺激性药物）；②前臂贵要静脉/头静脉（适用于刺激性药物或需多次输液）；③肘正中静脉（适用于快速输液或需较大流量的情况）；④特殊情况下可选择颈外静脉、股静脉（如外周静脉条件差或急救时）。

3.消毒与穿刺：操作前医护人员将严格执行手卫生（七步洗手法），佩戴无菌手套（或清洁手套，根据操作规范）。用0.5%碘伏或75%酒精消毒穿刺部位皮肤，消毒范围以穿刺点为中心，直径≥5cm，待消毒液完全干燥后进行穿刺。穿刺时，护士将以15°-30°角进针，见回血后降低角度沿静脉方向推进少许，确保针头完全进入血管。

4.固定与调节：穿刺成功后，使用透明敷贴（或无菌纱布+胶布）固定针柄及导管，确保针头不滑动。根据药物性质及您的年龄、病情调节输液速度（示例：成人一般40-60滴/分钟，儿童20-40滴/分钟，心功能不全患者≤30滴/分钟，甘露醇等需快速输注的药物可调节至120滴/分钟）。

5.输液过程监测：输液期间，责任护士将每30分钟巡视1次（特殊药物如化疗药、血管活性药物需15分钟巡视1次），观察内容包括：①穿刺部位有无红肿、渗液、疼痛（提示药液外渗或静脉炎）；②输液管路是否通畅（有无扭曲、受压、回血）；③输液速度是否符合要求；④您的主观感受（有无发冷、发热、皮疹、胸闷、呼吸困难等不适）；⑤生命体征（如输注升压药时需监测血压，输注胰岛素时需监测血糖）。

6.输液结束处理：输液完毕后，护士将关闭输液器调节器，用无菌棉签按压穿刺点（穿刺点上方0.5-1cm处），沿血管走向快速拔针，按压时间≥3分钟（凝血功能异常者延长至5-10分钟），避免揉搓，防止皮下淤血。

三、静脉输液可能出现的风险与并发症

尽管医护人员将严格遵循无菌操作规范并密切监测，但静脉输液仍可能因个体差异、药物特性或不可预见因素引发以下风险（包括但不限于），需您充分了解：

（一）常见并发症（发生率≥1%）

1.静脉炎：发生率约5%-15%，与以下因素相关：①机械性刺激（针头反复穿刺、导管过粗摩擦血管壁）；②化学性刺激（药物pH值异常、高渗性或刺激性药物损伤血管内皮）；③细菌性感染（穿刺时未严格无菌操作、敷贴潮湿导致细菌侵入）。表现为穿刺点沿静脉走向出现红、肿、热、痛，可触及条索状硬结，严重时局部皮肤温度升高。处理措施：立即停止在该血管输液，抬高患肢，局部热敷（非化疗药物外渗时）或使用50%硫酸镁湿敷、多磺酸粘多糖乳膏外敷，必要时口服非甾体