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指定监护人同意书模板

鉴于被监护人[被监护人姓名]（身份证号：[被监护人身份证号码]）因[具体原因，如“未成年/因患[具体疾病]被认定为无民事行为能力人”]需确定监护人，原监护人[原监护人姓名1]（身份证号：[原监护人身份证号码1]）、[原监护人姓名2]（身份证号：[原监护人身份证号码2]）因[具体原因，如“因[疾病/服刑/出国定居等具体事由]无法继续履行监护职责”]，现根据《中华人民共和国民法典》第二十七条、第二十八条、第三十条、第三十一条之规定，经[被监护人住所地的居民委员会/村民委员会/民政部门]组织协商，并征得被监护人[如有辨识能力需注明“本人同意”]及相关利害关系人同意，就指定[指定监护人姓名]（身份证号：[指定监护人身份证号码]，以下简称“指定监护人”）担任[被监护人姓名]监护人相关事宜，达成如下一致意见：

一、当事人基本信息

1.被监护人信息：

姓名：[被监护人姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[XXXX年XX月XX日]，身份证号：[被监护人身份证号码]，住址：[被监护人现居住地址，具体到门牌号]，联系电话：[被监护人联系电话，如未成年可填写原监护人电话]。

特殊情况说明：[若被监护人为无/限制民事行为能力成年人，需注明“经[XX司法鉴定机构]于[XXXX年XX月XX日]出具的[司法鉴定意见书编号]鉴定，确认为无/限制民事行为能力人”；若为未成年人需注明“父母[原监护人姓名1]、[原监护人姓名2]为法定监护人，现因[具体原因]无法履行监护职责”]。

2.原监护人信息（如适用）：

（1）姓名：[原监护人姓名1]，性别：[男/女]，出生日期：[XXXX年XX月XX日]，身份证号：[原监护人身份证号码1]，住址：[原监护人现居住地址]，联系电话：[原监护人联系电话]。

无法履行监护职责原因：[具体说明，如“因患[XX疾病]长期住院治疗，无法对被监护人进行生活照料及教育管理”]。

（2）姓名：[原监护人姓名2]，性别：[男/女]，出生日期：[XXXX年XX月XX日]，身份证号：[原监护人身份证号码2]，住址：[原监护人现居住地址]，联系电话：[原监护人联系电话]。

无法履行监护职责原因：[具体说明，如“因工作原因长期在[XX国家/地区]定居，无法实际参与被监护人的日常监护”]。

3.指定监护人信息：

姓名：[指定监护人姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[XXXX年XX月XX日]，身份证号：[指定监护人身份证号码]，住址：[指定监护人现居住地址]，联系电话：[指定监护人联系电话]。

与被监护人关系：[具体关系，如“被监护人祖父/姐姐/姑姑等近亲属”或“被监护人住所地居民委员会推荐的其他愿意担任监护人的个人”]。

监护能力说明：[需详细说明指定监护人具备监护能力的事实依据，如“指定监护人身体健康，无不良嗜好及违法犯罪记录；有稳定收入（提供[XX单位]出具的收入证明，月收入[XX元]）；现居住于[被监护人现居住地址]附近（距离[XX公里]），便于日常照料；已参加[XX机构]组织的监护人培训并取得合格证书（证书编号：[XX]）”]。

二、指定监护的事实依据

1.被监护人当前监护需求：

（1）生活照料需求：被监护人[若为未成年人需注明“现年[XX岁]，就读于[XX学校XX年级]，需每日接送上下学、安排饮食起居；因[如“患先天性心脏病”]需定期到[XX医院]复查（复查周期：[每月/每季度]一次）”；若为成年人需注明“因[XX疾病]导致生活不能自理，需协助完成进食、洗漱、如厕等日常活动，每日需服用[XX药物]（具体剂量：[XX]），需监督用药”]。

（2）教育/医疗/财产管理需求：被监护人[未成年人需注明“需接受义务教育，监护人需保障其受教育权利，参与家长会、签署学校相关文件；名下有[XX银行]存款[XX元]（账号：[XX]），需管理该财产并用于被监护人生活、教育支出”；成年无/限制民事行为能力人需注明“需定期进行康复治疗（康复机构：[XX康复中心]，治疗周期：[每周XX次]），医疗费用由被监护人名下房产出租收入（月租金[XX元]，租户：[XX]）支付，需监督租金收取及医疗费用结算”]。

2.原监护人无法继续履行监护职责的证明：

（1）[原监护人姓名1]提供[XX医院]于[XXXX年XX月XX日]出具的《诊断证明书》（编号：[XX]），证明其“患[XX疾病]，需长期住院治疗，无法自理”；

（2）[原监护人姓名2]提供[XX出入境管理局]出具的《定居证明》（编号：[XX]）及[XX国]居留许可（有效期：[XXXX年XX月XX日]至[XXXX年XX月XX日]），证明其已在境外长期定居；

（3）[若有其他证明材料，如法院判决书、服刑证明等需逐一