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产业园区安全生产事故隐患排查记录表

表单编号：CY-YH-2025-001

排查单位：________________（园区管委会/第三方机构）

排查日期：年____月____日时____分

排查人员：______________联系电话：______________________

陪同人员：____________________（企业负责人/安全员）

一、排查基础信息

被排查企业名称

________________________

企业地址

园区____片区____路____号

企业类型

□生产制造（□甲类/□乙类/□丙类）□仓储物流□危险化学品□其他____

主要产品/业务

________________________

排查范围

□生产车间□仓储区域□办公区□员工宿舍□公共区域（道路/消防通道）□特种设备□应急物资□其他____

排查方式

□日常巡查□专项检查□季节性检查□节前检查□复工复产检查□其他____

二、隐患详情记录

隐患编号

隐患位置/区域

隐患描述（需具体、量化，附照片/视频编号）

隐患类型

风险等级（□重大/□较大/□一般/□轻微）

违反法规/标准依据

1

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例：生产车间A区1号叉车，检验有效期至2025年3月，当前超期3个月仍使用；叉车制动系统存在异响，空载测试制动距离超1.5m

特种设备安全

□重大

《特种设备安全法》第四十条：特种设备需定期检验，超期未检验不得使用；《叉车安全操作规程》制动距离要求

2

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3

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4

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5

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注：1.重大隐患判定标准：可能造成3人以上死亡/100万元以上经济损失/重大社会影响，需立即停产整改；2.照片/视频编号对应附件，需标注拍摄时间、位置。

三、整改要求与责任落实

隐患编号

整改措施（需可操作、可验证）

整改责任人

联系电话

整改期限

所需资源支持（□资金/□技术/□物资/□其他）

1

1.立即停用超期叉车，24小时内联系具备资质机构（如XX特种设备检测所）进行检验；2.检验合格前启用备用叉车（编号：FC-02）；3.检验后根据结果维修制动系统，留存维修记录

张XX（企业设备主管）

138XXXXXXX

2025年XX月XX日

□资金（预计5000元检验费）

2

3

4

5

四、整改验收记录

隐患编号

验收日期

验收人员

验收结果（□整改完成/□部分完成/□未完成）

验收情况描述（附验证材料编号）

未完成原因（若有）及后续要求

1

2025年XX月XX日

李XX（园区安全员）

□整改完成

1.叉车已完成检验（检验报告编号：J2025XXXX），制动系统维修后测试合格；2.备用叉车使用记录完整；3.企业已更新特种设备台账

-

2

3

4

5

五、附件清单

附件编号

附件名称

数量

备注（如照片拍摄位置/报告编号）

F1

叉车超期使用现场照片

2张

拍摄于车间A区，显示检验标签与制动测试