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剖宫产后中期妊娠胎盘前置状态伴植入

由于近十几年来剖宫产率居高不下，加之“二孩政策”实施，近三年来，瘢痕子宫再次妊娠的发生率明显升高。统计我院近3年来的住院分娩孕妇，瘢痕子宫孕妇占总住院人数的60%左右。瘢痕子宫若发生胎盘前置状态，胎盘植入的风险也相对增加，而一旦出现中期妊娠胎盘前置状态伴植入，风险是非常大的，极有可能会危及母婴的生命，这种情况下，大多数为了避免孕妇可能出现的严重后果，甚至死亡等情况，原则上是需要及时终止妊娠。为了正确指导临床，中华医学会计划生育学分会编写了剖宫产后中期妊娠胎盘前置状态伴植入终止妊娠的专家共识，在此解读一下：

一、剖宫产后中期妊娠胎盘前置状态伴植入，终止妊娠主要用于因医学原因不宜继续妊娠和非意愿妊娠的情况下，一般是在孕28周前进行。在这里要注意，并不包括单纯的“前置胎盘”，另外，胎盘的位置可以在子宫前壁，也可以在后壁或者是侧壁。

二、胎盘前置状态伴植入的临床表现、辅助检查及诊断：

1、临床表现：患者常无明显的临床表现，部分患者可有反复、无痛性**流血；穿透型胎盘植入合并子宫破裂的患者可有腹痛、休克、胎心消失等表现；引产后出现异常腹痛或**大量流血；胎儿娩出后30min胎盘不能自行剥离，徒手取胎盘时发现剥离困难或胎盘与子宫肌壁粘连紧密，或胎盘部分剥离时发生大出血。所以说，很多患者在终止妊娠前很容易被，易造成漏诊，需要值得警惕！

2.辅助检查：主要是依靠彩超检查及MRI，特殊情况下，可能需要做膀胱镜检查，来确定胎盘植入是不是累及膀胱。其中NRI对于预测穿透型胎盘植入的准确性高于超声检查，但大多数情况下，彩超检查是可以确诊的。

3、诊断主要依据病史，是否具有高危因素，结合临床症状、体征以及辅助检查；确诊则需依据手术所见以及组织病理学检查结果。剖宫取胎术中如果发现子宫前壁下段膨隆、子宫肌层变薄甚至消失、局部血管异常充盈怒张可以协助诊断；局部病灶切除或子宫切除标本的病理切片检查在子宫肌纤维之间发现胎盘绒毛，可以明确诊断胎盘植入。

三、终止妊娠的方式：首先要确定是不是需要终止妊娠，强调与患者及其家属的沟通是非常重要的。方式包括剖宫取胎术、子宫局部病灶切除及修补术、羊膜腔内注射依沙吖啶引产术、米非司酮配伍前列腺素引产术。本人认为，尽量还是以剖宫取胎术、子宫局部病灶切除及修补术为主，其他的办法不能作为首选，或者是尽量不用，这方面的经验也不多，因为风险太大，可能会得不偿失，贻误治疗时机。

总之，剖宫产后中期妊娠胎盘前置状态伴植入，对于产科来讲，现在已经成为危及母婴生命的重要因素之一，成了致命***，在日常工作中，需要时刻警惕。同时强调提前诊断的重要性，做好应急预案，手术前需要多学科会诊，手术中需要多学科合作，注意预防并发症的出现；另外，这种手术应该是在具备条件的综合性三级医院进行。