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2025年欧洲肝病学会临床实践指南：肝硬化和晚期慢性肝病患者的肝外腹部手术解读

1、术前评估

1.1?对于有择期肝外腹部手术指征的肝硬化患者，应采用哪些基于临床/实验室信息的模型/评分来预测手术风险和预防术后并发症？

推荐意见：?

VOCAL-Penn评分应作为多模式风险评估的一个环节对肝硬化患者进行手术风险评估，多模式风险评估流程见图1（LoE3，强推荐，97％共识）。

注：MASLD，代谢功能障碍相关脂肪性肝病；ASA，美国麻醉医师协会；cACLD，代偿期晚期慢性肝病；CSPH，临床显著性门静脉高压；HVPG，肝静脉压力梯度；LSM，肝硬度值；SSM，脾硬度值；VITRO，血管性血友病因子抗原与血小板计数比值；NICER，非侵入性临床显著性门静脉高压风险评估模型。

图1?cACLD/肝硬化患者择期肝外腹部手术的多模式风险评估

1.2?对于有择期肝外腹部手术指征的疑似肝硬化患者，是否使用检测门静脉高压的无创检查（NIT）来预测手术风险和预防术后并发症？

推荐意见：?

尽管预测手术风险和预防术后并发症的准确性尚未得到充分评估，该检测方法可用于排除慢性肝病中的cACLD/肝硬化，并可进一步排除cACLD中的CSPH（LoE3，强推荐，95％共识）。?

对于有择期肝外腹部手术指征的疑似cACLD/肝硬化患者，可以考虑通过微创HVPG测量进行进一步评估（LoE3，弱推荐，92％共识）。?

1.3?对于有择期肝外腹部手术指征的肝硬化患者，是否采用有创方法评估门静脉高压严重程度来预测手术风险和预防术后并发症？

推荐意见：?

当NIT无法排除CSPH并且HVPG测量预计会影响临床决策时，HVPG测量应作为多模式风险评估的一个环节对肝硬化患者进行手术风险评估（LoE3，强推荐，90％共识）。?

患者应接受术前食管胃十二指肠镜检查，但已通过NIT/HVPG排除CSPH的cACLD患者或已充分预防肝功能失代偿和/或静脉曲张（再）出血的患者除外（LoE3，强推荐，92％共识）。?

1.4?对于有择期肝外腹部大手术指征的肝硬化患者，是否进行特定的心肺评估（临床病史、体格检查、相关临床检查以及进一步诊断测试）来预测手术风险和预防术后并发症？

推荐意见：?

术前评估应包括相关临床检查，如心电图、经胸超声心动图和血氧饱和度，理想情况下，还应包括功能状态评估和虚弱评估（术前心血管检查建议流程见图2）（LoE3，强推荐，92％共识）。

注：AHA，美国心脏协会；HPS，肝肺综合征；mPAP，平均肺动脉压；PVR，肺血管阻力。

图2?肝硬化患者行择期肝外腹部手术前的心血管检查建议

2、手术指征和类型?

2.1?肝硬化患者是否可以考虑进行减重手术治疗？

推荐意见：?

在经验丰富的医疗中心，经过仔细的风险评估后，可以考虑对Child-PughA级肝硬化患者进行减重手术治疗（LoE4，弱推荐，92％共识）。?

2.2?肝硬化患者合并有症状胆石症是否可以考虑手术治疗？

推荐意见：?

在经验丰富的医疗中心，经过仔细的风险评估后，可以考虑对合并有症状胆石症的Child-PughA和B级肝硬化患者进行手术治疗（LoE3，强推荐，97％共识）。?

对于合并有症状胆石症的肝硬化患者，应优先选择微创手术而非开放手术（LoE1，强推荐，98％共识）。?

对于Child-PughC级肝硬化患者，可以考虑非外科替代手术，如经皮胆囊造瘘术、内镜下经十二指肠乳头胆囊引流术或超声内镜引导下胆囊引流术（LoE4，弱推荐，94％共识）。?

2.3?肝硬化患者合并有症状疝是否可以考虑手术治疗？

推荐意见：?

在经验丰富的医疗中心，经过仔细的风险评估后，可以考虑进行有症状疝手术治疗（LoE3，强推荐，95％共识）。?

由于有症状疝的急诊手术预后较差，应首选在经验丰富的医疗中心进行择期手术（LoE3，强推荐，100％共识）。?

2.4?肝硬化患者是否可以考虑进行结直肠手术治疗？

推荐意见：?

在经验丰富的医疗中心，经过仔细的风险评估后，肝硬化患者，甚至失代偿期肝硬化患者可以考虑进行急诊肠道造瘘术（LoE4，强推荐，87％共识）。?

微创手术应优于开放手术（LoE4，强推荐，97％共识）。?

可以考虑进行结直肠手术治疗（LoE4，强推荐，97％共识）。?

2.5?肝硬化患者是否可以考虑进行胰腺手术治疗？

推荐意见：?

在经验丰富的医疗中心，经过仔细的风险评估后，可以考虑对未合并CSPH的Child-PughA级肝硬化患者进行恶性肿瘤或癌前病变的胰腺切除术（LoE3，强推荐，97％共识）。?

即使在经验丰富的医疗中心，也不应鼓励Child-PughB和C级肝硬化患者进行恶性肿瘤或癌前病变的胰腺切除术（LoE4，强推荐