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慢性溃疡病护理查房

一、前言

慢性溃疡病是消化内科的常见慢性病，主要指胃和十二指肠的慢性溃疡性病变，具有病程长、易复发、受生活方式影响大等特点。近年来，随着生活节奏加快、饮食结构改变及幽门螺杆菌（HP）感染率的波动，慢性溃疡病的发病率始终居高不下。据临床观察，约80%的患者会经历反复发作，部分患者甚至因治疗不规范发展为出血、穿孔等严重并发症，不仅影响生活质量，更增加了医疗负担。

护理查房作为临床护理工作的核心环节，是通过集体讨论、系统评估和经验分享，提升护理质量的重要手段。针对慢性溃疡病患者，护理查房需聚焦“症状管理-并发症预防-生活方式干预-心理支持”的全周期护理，既要关注疼痛、饮食等显性问题，也要重视焦虑、治疗依从性等隐性需求。本次查房以本科室一例典型慢性溃疡病患者为切入点，结合最新护理理念（如加速康复外科在消化疾病中的应用），系统梳理护理要点，为临床护理提供可复制的实践参考。

二、病例介绍

患者张某，男，48岁，因“反复上腹痛3年，加重伴反酸1周”入院。3年前无明显诱因出现餐后上腹部隐痛，偶伴反酸，自服“胃药”（具体不详）后缓解，未规律治疗。近1周因工作应酬频繁，饮酒后腹痛加重，呈持续性钝痛，夜间痛醒2次，反酸、嗳气明显，无呕血、黑便，无发热。门诊胃镜检查提示“十二指肠球部溃疡（A1期，大小约1.2cm×1.0cm），胃窦黏膜充血水肿”，HP检测阳性（C13呼气试验DOB值18.6）。

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；神志清，精神稍差，营养中等；腹软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分。实验室检查：血常规示Hb135g/L（正常），便潜血阴性；肝肾功能、电解质无异常。

入院诊断：十二指肠球部溃疡（活动期）；幽门螺杆菌感染。治疗方案：根除HP（奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+铋剂）、抑酸（泮托拉唑静滴）、黏膜保护（铝碳酸镁）；饮食指导（低脂软食、少量多餐）；动态监测腹痛、排便及生命体征。

三、护理评估

（一）生理评估

症状评估：患者主诉“上腹痛”为核心症状，需重点分析疼痛特征：部位（剑突下偏右）、性质（钝痛→持续性隐痛）、诱因（饮酒、空腹）、缓解方式（进食或抑酸药）；伴随症状包括反酸（餐后1小时明显）、嗳气（胃内气体上逆），无呕吐、腹泻，夜间痛影响睡眠（自述“近一周每天睡4-5小时”）。

营养状况：患者近1周因腹痛减少进食，每日主食约200g（平时约400g），以粥、面条为主，未刻意节食；体重近3年波动在65-67kg（身高172cm，BMI22.1，属正常范围），无明显消瘦。

生命体征与辅助检查：生命体征平稳，便潜血阴性（提示无活动性出血），但需警惕溃疡活动期潜在出血风险；HP阳性是溃疡复发的重要因素，需关注根除治疗依从性。

（二）心理社会评估

心理状态：患者为企业中层管理者，工作压力大，自述“一忙起来就忘记按时吃饭，应酬躲不掉”。入院后表现出焦虑：“溃疡会不会癌变？”“治疗要多久才能正常工作？”夜间因疼痛和担忧入睡困难，家属反映其“最近脾气有点急”。

社会支持：妻子全程陪同，家庭关系和睦，但家属对溃疡病认知不足（如认为“不疼了就不用吃药”）；经济状况良好，无医疗费用顾虑。

生活习惯：吸烟史15年（10支/日），饮酒史20年（白酒约100ml/次，每周2-3次）；饮食不规律（常吃外卖，喜辛辣）；缺乏运动（“坐办公室，下班累得不想动”）。

四、护理诊断

基于NANDA护理诊断标准，结合患者评估结果，整理主要护理诊断如下：

1.疼痛：与胃十二指肠黏膜炎症、溃疡刺激有关。依据：患者主诉上腹痛，评分（数字评分法NRS）4-5分（0-10分），夜间加重，影响睡眠。

2.营养失调（低于机体需要量）：与疼痛导致进食减少、消化吸收功能减弱有关。依据：近1周进食量减少50%，虽体重未明显下降，但长期可能影响修复。

3.焦虑：与疾病反复发作、担心预后及工作影响有关。依据：患者反复询问癌变风险、治疗周期，睡眠质量差，情绪急躁。

4.潜在并发症：上消化道出血、溃疡穿孔。依据：溃疡处于活动期（A1期），黏膜充血水肿明显，HP感染未控制，存在出血风险；若溃疡穿透浆膜层可致穿孔（患者饮酒后腹痛加重需警惕）。

5.知识缺乏（疾病相关知识、用药知识）：与未系统接受健康教育有关。依据：患者自服“胃药”缓解症状，对HP感染的危害、根除治疗疗程认知不足。

五、护理目标与措施

（一）疼痛管理目标与措施

目标：1周内患者腹痛NRS评分≤2分，夜间无疼痛觉醒；2周内疼痛完全缓解。

措施：

1.用药护理：严格遵医嘱使用抑酸药（泮托拉唑静滴每日2次）、黏膜保护剂（铝碳酸镁餐后1小时嚼服），观察药物疗效及不良反应（如泮托拉唑可能引起头痛、腹泻，需询问患者有无不适）；根