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医院危急值管理小组制度职责

一、总则

（一）目的

为规范医院危急值管理工作，确保危急值信息能够及时、准确、有效地传递给临床科室，保障患者医疗安全，提高医疗质量，特成立医院危急值管理小组（以下简称“管理小组”）并制定本职责。

（二）定义

危急值是指当某项或某类检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，临床医护人员需要及时得到该信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，以挽救患者生命，避免严重后果发生。

（三）适用范围

本制度适用于医院内所有涉及危急值报告与处理的科室、部门及相关人员，包括但不限于临床科室、医技科室（检验、检查、病理等）、护理单元等。

（四）基本原则

管理小组工作遵循“以患者为中心，安全第一，快速响应，规范处置，持续改进”的原则。

二、组织架构与职责

（一）管理小组组成

1.组长：由分管医疗工作的院领导担任，负责管理小组的全面领导工作，审定工作计划和重大决策。

2.副组长：由医务部门负责人担任，协助组长开展工作，负责日常管理和协调。可根据需要设若干名副组长，由护理部、质控部、检验科、影像科等关键科室负责人担任。

3.成员：由医务部、护理部、质控部、信息部、检验科、影像科、药剂科、病理科、各临床科室主任或副主任、护士长代表等组成。

4.秘书：由医务部指定专人担任，负责管理小组的日常事务处理，包括会议组织、记录、文件起草、资料归档、信息传达等。

（二）管理小组主要职责

1.制度建设与完善：

*组织制定、修订医院危急值管理相关制度、流程及标准，并监督其有效执行。

*组织界定和动态更新医院危急值项目清单及阈值范围，确保其科学性、合理性和适用性。

2.组织协调与指导：

*统筹协调全院危急值管理工作，指导各科室、部门开展危急值的识别、报告、处置、记录等相关工作。

*负责危急值管理系统（如实验室信息系统LIS、医院信息系统HIS等）的规划、建设与优化建议，确保信息传递的畅通与高效。

3.监督与检查：

*定期或不定期对各科室、部门危急值报告与处理制度的执行情况进行监督检查，包括危急值的报告及时性、准确性、处置规范性及记录完整性。

*对检查中发现的问题进行汇总、分析，并提出整改意见和追踪改进。

4.培训与教育：

*组织开展全院范围内的危急值相关知识、制度、流程及应急预案的培训与考核，提高医护人员对危急值的认识和应急处置能力。

*推广危急值管理的先进理念和最佳实践。

5.不良事件处理与分析：

*组织对与危急值相关的医疗安全（不良）事件进行调查、分析，明确原因，提出处理意见和改进措施，防范类似事件再次发生。

*建立危急值管理不良事件上报与讨论机制。

6.数据统计与持续改进：

*定期收集、汇总、分析全院危急值报告数据，包括危急值项目分布、科室分布、报告及时率、处置合格率、预警效果等。

*定期组织召开管理小组会议，通报危急值管理工作情况、存在问题及改进建议，评估工作成效，持续改进危急值管理体系。

7.沟通与反馈：

*建立与临床科室、医技科室之间的有效沟通渠道，及时收集和反馈关于危急值管理的意见和建议。

*向医院领导层汇报危急值管理工作进展及重大问题。

三、工作机制与流程

（一）会议制度

管理小组定期召开工作会议，一般每季度至少召开一次，特殊情况可临时召开。会议主要内容包括：审议制度修订、听取工作汇报、分析存在问题、研究改进措施、部署下一阶段工作等。会议应有详细记录。

（二）信息反馈机制

建立健全危急值管理信息反馈流程，确保医技科室发现危急值后能第一时间通知到临床科室，临床科室接到通知后能及时处置并反馈。管理小组负责监督该流程的顺畅运行。

（三）督查机制

管理小组可组织专项督查或结合日常医疗质量检查，对危急值管理各环节进行抽查和全面检查，检查结果纳入科室医疗质量管理考核。

四、监督、评估与持续改进

（一）监督检查

管理小组通过定期检查、不定期抽查、信息系统追溯、查阅病历记录、现场询问等方式，对全院危急值管理工作进行常态化监督。

（二）效果评估

定期对危急值报告及时率、处置及时率、记录完整率、医护人员知晓率、患者安全受益情况等指标进行评估，客观评价危急值管理工作的成效。

（三）持续改进

根据监督检查结果和效果评估数据，结合国内外最新指南和医院实际情况，管理小组应及时发现管理薄弱环节，组织制定和落实改进措施，不断优化危急值管理流程，提升管理水平，确保护理安全。

五、附则

（一）本制度由医院危急值管理小组负责解释。

（二）本制度自发布之日起施行。原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。