医院内科血尿症状临床思维诊疗指南.docxVIP

医院内科血尿症状临床思维诊疗指南

一、血尿的定义与分类

血尿是指尿液中红细胞增多，包括镜下血尿和肉眼血尿。镜下血尿是指离心沉淀尿中每高倍镜视野红细胞≥3个，或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣计数超过50万。肉眼血尿是指尿液中含血量较多，外观呈洗肉水样、血样或有血凝块。

血尿可分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿。肾小球性血尿是由于肾小球基底膜断裂，红细胞通过该裂缝时受血管内压力挤出时受损，受损的红细胞其后通过肾小管各段又受不同渗透压和pH作用，呈现变形红细胞血尿。非肾小球性血尿则是指血尿来源于肾小球以下泌尿系统，如肾盂、输尿管、膀胱、尿道等，红细胞形态基本正常。

二、问诊要点

（一）现病史

1.血尿的特点

询问血尿是初始血尿、终末血尿还是全程血尿。初始血尿提示病变多在尿道；终末血尿提示病变多在膀胱颈部或后尿道；全程血尿提示病变多在肾脏、输尿管或膀胱。同时，要了解血尿的颜色，如鲜红色常提示下尿路出血，暗红色可能提示上尿路出血，酱油色或浓茶色血尿可能与血红蛋白尿或肌红蛋白尿有关，但需进一步鉴别。

2.伴随症状

-疼痛：伴有肾绞痛是肾、输尿管结石的特征；伴有排尿痛及尿流中断，提示膀胱或尿道结石；伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，常见于膀胱炎、尿道炎等泌尿系统感染，也可见于膀胱结核；无痛性血尿，尤其是老年人，应警惕泌尿系统肿瘤的可能。

-发热：伴有发热可能提示泌尿系统感染、肾结核、急性肾小球肾炎等。

-水肿：伴有水肿常见于肾小球疾病，如急性肾小球肾炎、肾病综合征等。

-少尿或无尿：伴有少尿或无尿可能提示急性肾衰竭，需进一步评估肾脏功能。

3.近期用药史

询问患者近期是否使用过可能导致血尿的药物，如抗生素（如磺胺类、氨基糖苷类等）、抗凝药（如华法林、肝素等）、抗肿瘤药（如环磷酰胺等）。

（二）既往史

了解患者既往是否有泌尿系统疾病史，如肾炎、肾结石、肾囊肿等；是否有其他系统疾病史，如高血压、糖尿病、血液系统疾病等；是否有外伤史，尤其是腰部或下腹部外伤。

（三）个人史

询问患者的职业，某些职业可能接触有害物质，如化工工人接触苯等化学物质可能增加泌尿系统肿瘤的发生风险；询问患者的生活习惯，是否有吸烟、酗酒等不良嗜好，吸烟是泌尿系统肿瘤的重要危险因素之一。

（四）家族史

询问家族中是否有遗传性肾脏疾病史，如多囊肾、遗传性肾炎等。

三、体格检查要点

（一）一般检查

测量患者的体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征。发热可能提示感染；高血压可能与肾小球疾病或肾血管疾病有关。检查患者的面色、有无贫血貌，贫血可能提示慢性肾脏疾病或血液系统疾病。

（二）泌尿系统检查

1.肾脏检查

触诊肾脏的大小、形态、质地，有无压痛及叩击痛。肾区叩击痛阳性常见于肾盂肾炎、肾结石等。

2.膀胱检查

观察膀胱区有无膨隆，触诊膀胱有无压痛，必要时进行膀胱叩诊，了解膀胱是否充盈。

3.尿道检查

检查尿道口有无红肿、分泌物、狭窄等，男性患者还应检查包皮、阴茎等部位。

（三）其他系统检查

检查心脏、肺部等其他系统，了解是否存在其他系统疾病。如心功能不全可能导致肾淤血，引起血尿；肺部疾病如肺结核可能合并肾结核。

四、实验室检查

（一）尿液检查

1.尿常规

-观察尿液的外观、酸碱度、比重等。血尿患者尿液中红细胞增多，同时还应注意有无白细胞、蛋白质、管型等。白细胞增多提示泌尿系统感染；蛋白质增多可能提示肾小球疾病；管型出现有助于判断肾脏病变的类型，如红细胞管型提示肾小球肾炎。

-尿沉渣显微镜检查是鉴别肾小球性血尿和非肾小球性血尿的重要方法。采用相差显微镜观察红细胞形态，若变形红细胞占比80%，提示肾小球性血尿；若正常形态红细胞占比80%，提示非肾小球性血尿。

2.尿三杯试验

通过收集患者一次排尿过程中的初始尿、中段尿和终末尿，分别进行检查，有助于判断血尿的来源。初始血尿提示病变在尿道；终末血尿提示病变在膀胱颈部或后尿道；全程血尿提示病变在肾脏、输尿管或膀胱。

3.尿细菌培养

对于伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状的血尿患者，应进行尿细菌培养，以明确是否存在泌尿系统感染，并指导抗生素的选择。

4.尿结核菌培养

对于怀疑肾结核的患者，应进行尿结核菌培养，但其阳性率较低，需要多次送检。

5.尿脱落细胞学检查

对于无痛性血尿患者，尤其是老年人，应进行尿脱落细胞学检查，以筛查泌尿系统肿瘤。

（二）血液检查

1.血常规

了解患者的血红蛋白、白细胞、血小板等指标。贫血可能提示慢性肾脏疾病或血液系统疾病；白细胞增多可能提示感染；血小板减少可能导致凝血功能障碍，引起血尿。

2.肾功能检查

检测血肌酐、尿素氮、尿酸等指标，了解肾脏功能。血肌酐和尿素氮升高提示肾功能受损。