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家庭医生服务记录规范化填写范例

家庭医生服务记录是基层医疗卫生机构开展家庭医生签约服务的核心档案资料，它不仅客观反映了服务过程与质量，更是医患沟通、健康管理、医保支付及绩效考核的重要依据。规范化填写服务记录，对于提升家庭医生签约服务内涵质量、保障医患双方权益、促进基层医疗卫生服务体系建设均具有不可替代的作用。本文旨在结合实际工作场景，提供一份家庭医生服务记录规范化填写的范例与解读，以期为广大基层医务人员提供参考。

一、规范化填写的基本原则

在探讨具体范例之前，首先需明确服务记录填写应遵循的基本原则：

1.真实性原则：记录内容必须客观、真实，准确反映服务过程和患者健康状况，不得虚构、篡改。

2.完整性原则：记录应包含服务对象基本信息、服务时间、地点、服务内容、主要健康问题、评估结果、干预措施、患者反馈及后续计划等关键要素。

3.规范性原则：使用医学术语，字迹清晰（若为手写），语句通顺，逻辑严谨，项目填写无遗漏。

4.及时性原则：服务完成后应立即或尽快完成记录，避免记忆偏差导致信息失真。

5.保密性原则：妥善保管服务记录，不得泄露患者隐私信息。

二、家庭医生服务记录的基本构成要素

一份规范的家庭医生服务记录，通常应包含以下核心要素：

*服务对象基本信息：姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址、健康档案编号等。

*服务时间与地点：精确到年月日，具体到上/下午或时段；明确服务提供的地点（如诊室、患者家中、电话等）。

*服务提供者信息：家庭医生姓名、团队名称。

*本次服务主诉与健康问题：简要记录患者本次寻求服务的主要原因或关注的健康问题。

*健康状况评估：

*问诊：现病史、既往史、用药史、生活方式（饮食、运动、吸烟、饮酒等）、家族史等与本次服务相关的信息。

*体格检查：根据主诉和健康问题进行的针对性体格检查，记录关键阳性体征和有意义的阴性体征。

*辅助检查结果：若有近期相关检查，简要记录或注明查阅路径。

*评估结论：对患者当前健康状况、存在风险、疾病控制情况等的综合判断。

*服务内容与干预措施：

*健康指导：针对评估结果提供的个性化健康生活方式指导、疾病预防知识等。

*用药指导：药物名称、用法、用量、注意事项、用药依从性教育等。

*转诊建议与记录：如需要转诊，记录转诊指征、目的地、主要转诊信息。

*随访计划：下次随访时间、随访重点内容。

*患者反馈与知情同意：患者对服务的理解、接受程度，以及特殊干预措施的知情同意情况。

*记录者签名：确保责任可追溯。

三、规范化填写范例与解读

范例一：慢性病患者随访管理记录

服务对象基本信息

姓名：张三性别：男年龄：65岁健康档案编号：XXX-XXXX

联系方式：XXXXXXXXXXX（隐去部分digits）家庭住址：XX社区XX路XX号

服务时间：2024年5月15日上午9:30

服务地点：XX社区卫生服务中心家庭医生诊室

服务提供者：李四（XX家庭医生团队）

本次服务主诉与健康问题：“我来复查血压，最近感觉还可以，就是晚上偶尔有点头晕。”

健康状况评估：

*问诊：患者确诊高血压病5年，2型糖尿病3年。目前规律服用“氨氯地平片5mgqd”、“缬沙坦胶囊80mgqd”控制血压；“二甲双胍缓释片0.5gbid”控制血糖。自述近1周血压自测波动在135-145/85-90mmHg之间，昨晚睡前感头晕，数血压142/88mmHg，未服额外药物，今晨缓解。否认胸闷、心悸、视物模糊。饮食控制尚可，每日散步约30分钟。睡眠一般，入睡稍困难。

*体格检查：T:36.5℃P:72次/分R:18次/分BP:140/88mmHg（坐位，右上肢）。身高170cm，体重75kg，BMI25.9（超重）。双肺呼吸音清，心率72次/分，律齐。双下肢无水肿。

*辅助检查结果：（查阅档案）3个月前糖化血红蛋白6.8%。

*评估结论：高血压病（2级，很高危组）、2型糖尿病，目前血压控制尚可但接近目标上限，偶有波动；血糖控制可。存在超重、夜间血压略高、睡眠欠佳问题。

服务内容与干预措施：

1.健康指导：

*强调低盐低脂饮食，控制每日总热量摄入，增加蔬菜、膳食纤维。

*建议适当增加日间活动量，可将散步时间延长至40分钟，分两次进行，避免清晨剧烈运动。

*指导改善睡眠习惯：睡前1小时避免情绪激动，不饮浓茶、咖啡，可温水泡脚。

2.用药指导：

*目前降压、降糖方案暂不调整，强调规律服药，不可自行停药或更改剂量。

*告知氨氯地平可能引起轻度头晕，若持续不缓解或