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危险性行为暴露史调查

尊敬的受访者：

欢迎您参与危险性行为暴露史调查。本次调查旨在了解您在过去某段时间内是否参与了一些可能带来健康风险的行为。我们将严格保护您的隐私，并仅将您的回答用于研究分析之中。请您根据实际情况，如实回答以下问题：

1.基本信息

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

联系电话：_________________

电子邮箱：_________________

居住地址：_________________

受访日期：_________________

2.是否有以下危险性行为暴露史？

(请在相应选项前面打上“√”)

(1)高危性行为暴露史（如无戴套性行为、与多个性伴侣发生关系、与艾滋病或其他性传播疾病患者发生关系等）:

□是□否

(2)输血暴露史（如曾经输过未经艾滋病毒筛查的血液或血制品）:

□是□否

(3)吸毒史：

□是□否

如果是，请注明吸毒种类和使用时间：____________________

(4)其他危险性行为暴露史（请具体描述）：____________________

3.医疗史

是否曾经进行过艾滋病病毒检测：

□是□否

如果是，请注明检测时间和结果：____________________

是否曾经接受艾滋病或其他性传播疾病的治疗：

□是□否

如果是，请注明治疗时间和方式：____________________

是否患有其他慢性疾病（如高血压、糖尿病等）：

□是□否

如果是，请注明疾病名称和诊断时间：____________________

4.健康行为与预防措施

是否定期进行健康体检：

□是□否

对于危险性行为，您是否采取了预防措施（如使用避孕套、注射器等）：

□是□否

是否参与过有关艾滋病和性传播疾病的宣传教育活动：

□是□否

如果是，请注明参与的具体活动和时间：____________________

是否关注有关艾滋病和性传播疾病的健康咨询：

□是□否

如果是，请注明获取咨询的途径：____________________

5.其他相关信息（请您自由发表您对危险性行为暴露史调查的任何想法或建议）：____________________

谢谢您参与本次调查！您的回答非常重要，并将对我们的研究作出贡献。如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。祝您健康幸福！