镇痛分娩服务登记表.docVIP

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镇痛分娩服务登记表

分娩日期：_______年____月_____日

产妇姓名：_______年龄：______周岁；身高：______cm体重：______kg职业：_____

第____次怀孕；第____次分娩；孕周：______周；宫高：______cm；腹围：_______cm；

高血压：有无；糖尿病：有无；心脏病：有无；其它____________

血压：__________mmHg,脉搏________次/分

镇痛方式：非药物镇痛导乐仪药物镇痛其他，请说明：_____________

使用前宫口开_____cm；镇痛开始时间：____时____分；

疼痛评分(VAS)

疼痛级别

无痛

极痛

开始镇痛时

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

使用5分钟时

0

1

2

3

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5

6

7

8

9

10

使用15分钟时

0

1

2

3

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6

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9

10

使用30分钟时

0

1

2

3

4

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7

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10

使用1小时后

0

1

2

3

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使用小时后

0

1

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使用小时后

0

1

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终止镇痛时

0

1

2

3

4

5

6

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9

10

镇痛服务起止时间：______时______分至_____时_____分新生儿性别：男女

催产素使用：无有，如有使用时宫口扩张____cm新生儿体重：_____g；

新生儿阿氏评分1Min___5Min___10Min____新生儿并发症：无有，若有说明：_________________________________

第一产程：______小时_____分钟；第二产程：______小时_____分钟；

第三产程：______小时_____分钟；总产程时间：_____小时______分钟

再次感谢您的配合，请给予本次镇痛陪伴分娩服务进行评价并提出宝贵意见：

非常满意满意一般不满意

产妇或家属签字：助产师签字：

____年____月____日