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(正高级)高级卫生专业技术资格考试试题及解答参考2025年

一、案例分析题（30分）

患者男性，68岁，因“活动后气促进行性加重2年，加重伴干咳1月”就诊。2年前无明显诱因出现爬2层楼后气促，休息可缓解，未诊治。近1年气促进展至平路行走50米即需休息，伴间断干咳，无发热、胸痛。1月前受凉后干咳加重，夜间明显，无痰中带血，无关节痛、雷诺现象。既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg；吸烟史30年，20支/日，已戒5年；否认粉尘、宠物接触史，否认家族性肺病史。

查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?（未吸氧）92%（静息）。慢性病容，无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音低，双下肺可闻及Velcro啰音，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿，无杵状指（趾）。

辅助检查：血常规：WBC6.8×10?/L，N65%，L28%，Hb135g/L，PLT280×10?/L；C反应蛋白（CRP）5mg/L（正常＜10）；血沉（ESR）20mm/h；肝肾功能、电解质正常；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?68mmHg，PaCO?38mmHg；肺功能：FVC占预计值62%，FEV?/FVC78%，DLCO占预计值45%；胸部高分辨率CT（HRCT）：双肺下叶基底段为主网格影、蜂窝肺，伴牵拉性支气管扩张，病变以胸膜下、肺基底部分布为主，无磨玻璃影及实变影；血清抗核抗体（ANA）1:80（斑点型），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，类风湿因子（RF）15IU/mL（正常＜20），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性；血清过敏原筛查（IgE介导）阴性；支气管肺泡灌洗液（BALF）细胞分类：巨噬细胞75%，淋巴细胞20%（CD4?/CD8?=1.2），中性粒细胞5%；经支气管肺活检（TBLB）病理：肺泡间隔增宽，可见成纤维细胞灶，伴胶原沉积，肺泡结构破坏，未见肉芽肿、血管炎及肿瘤细胞。

问题1：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（10分）

问题2：请阐述该诊断的核心依据及鉴别诊断要点。（10分）

问题3：请制定该患者的治疗方案及随访计划。（10分）

解答参考

问题1解答：

最可能的诊断：特发性肺纤维化（IPF）。需鉴别的疾病包括：①慢性过敏性肺炎（HP）；②结缔组织病相关间质性肺疾病（CTD-ILD）；③非特异性间质性肺炎（NSIP）；④石棉肺等职业/环境相关间质性肺疾病。

问题2解答：

IPF的核心诊断依据：①老年男性（＞50岁），隐匿起病的进行性呼吸困难；②双下肺Velcro啰音；③HRCT显示典型UIP型（胸膜下、基底部为主的网格影、蜂窝肺，无磨玻璃影或范围＜5%）；④肺功能提示限制性通气功能障碍伴弥散量下降；⑤排除其他已知原因的间质性肺疾病（如CTD、HP、药物/环境因素等）；⑥TBLB病理可见成纤维细胞灶（IPF的特征性病理表现）。

鉴别诊断要点：

-慢性HP：多有明确抗原暴露史（如鸽粪、霉草），HRCT常表现为上中肺为主的小结节、磨玻璃影，伴空气潴留；BALF淋巴细胞比例常＞40%，CD4?/CD8?＜1；病理可见非干酪样肉芽肿。本例患者无明确抗原接触史，HRCT病变分布及BALF淋巴细胞比例不支持。

-CTD-ILD：多有皮肤、关节等肺外表现（如雷诺现象、关节炎），血清学检查可见高滴度ANA（＞1:320）、抗dsDNA、抗SSA/SSB等特异性抗体。本例ANA仅1:80（斑点型），无肺外症状，RF及抗CCP阴性，不支持。

-NSIP：HRCT多表现为对称性磨玻璃影伴网格影，病变以中肺分布为主；病理以均匀的炎症和纤维化为主，无成纤维细胞灶及蜂窝肺。本例HRCT以蜂窝肺为主，病理见成纤维细胞灶，不符合NSIP。

-石棉肺：有明确石棉接触史（如采矿、建筑），HRCT可见胸膜斑（钙化或非钙化），肺内病变以双下肺为主，可伴胸膜增厚。本例无相关职业史，HRCT无胸膜斑，排除。

问题3解答：

治疗方案：

1.抗纤维化治疗：首选吡非尼酮（初始剂量200mgtid，每2周递增至600mgtid）或尼达尼布（150mgbid），需监测肝功能（治疗前3月每4周查ALT/AST，之后每3月复查）及胃肠道反应（腹泻、恶心）。

2.氧疗：长期家庭氧疗（LTOT），目标静息时SpO?≥90%，活动或睡眠时≥88%。

3.肺康复：包括呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）、运动康复（踏车或步行训练，每周3-5次，每次20-30分钟）、营养支持（维持BMI20-25kg/m2）。