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医院院感控制与防护流程标准

引言

医院感染（以下简称“院感”）的控制与防护，是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医院管理水平与医护人员职业素养的关键指标。有效的院感控制不仅能够显著降低患者在诊疗过程中的感染风险，保护医护人员的职业健康，更能提升医疗资源利用效率，维护医院的声誉与公信力。本标准旨在规范医院内部各项感染控制与防护流程，明确各部门及人员职责，为全院提供一套系统、科学、可操作的行为指南，以期最大限度地减少院感事件的发生，为医患双方营造一个安全、洁净的医疗环境。

一、医院感染管理组织与职责

1.1组织架构

医院应设立院感管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、各临床科室及重点部门负责人等。委员会下设院感管理科（或专职院感管理人员），负责日常院感管理工作的组织、协调、监督与指导。各临床科室及重点部门应成立院感管理小组，由科室主任、护士长及兼职院感监控医师、护士组成。

1.2主要职责

*院感管理委员会：制定全院院感管理规划、制度和年度工作计划；审批院感管理相关的重要文件和措施；定期召开会议，研究解决院感管理工作中存在的重大问题；组织开展全院性的院感知识培训与教育。

*院感管理科（专职人员）：具体落实院感管理委员会的各项决策；开展院感监测、风险评估与预警；对全院院感控制工作进行技术指导和监督检查；参与院感暴发的调查与处置；负责院感相关数据的收集、分析、上报与反馈；组织全院性的院感知识培训。

*科室院感管理小组：执行医院院感管理的各项规章制度；开展本科室的院感监测与自查；组织科内人员学习院感知识和技能；及时上报院感病例和暴发事件；监督科内消毒灭菌、无菌操作、手卫生等措施的落实。

*全体医务人员：严格执行院感控制的各项操作规程；掌握并正确运用标准预防和额外预防措施；积极参与院感知识培训；主动报告院感相关事件；做好个人职业防护。

二、医院感染监测与预警

2.1监测内容与方法

医院应建立健全院感监测体系，对重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房、检验科、内镜中心等）、重点环节（如手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理、侵袭性操作等）以及重点人群（如接受免疫抑制剂治疗患者、长期住院患者、老年患者等）进行常态化监测。监测方法包括前瞻性监测、目标性监测、暴发监测等，并鼓励运用信息化手段提高监测效率与准确性。

2.2数据收集与分析

院感管理科负责统一收集、整理、分析全院的院感监测数据，包括感染发病率、病原体分布及其耐药性、消毒灭菌效果监测结果等。定期形成监测报告，向院感管理委员会和相关科室反馈，为制定和调整院感控制策略提供依据。

2.3预警与干预

当监测数据显示某一区域、某一环节或某类病原体的感染风险增高时，院感管理科应及时发出预警，并协同相关科室分析原因，制定并实施针对性的干预措施，跟踪评估干预效果，形成“监测-预警-干预-评估”的闭环管理。

三、标准预防与额外预防

3.1标准预防

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组感染预防措施，旨在将患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均视为具有潜在传染性，以最大限度减少职业暴露和医院感染的传播风险。其核心措施包括：

*手卫生：严格执行手卫生指征，在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，均应进行手卫生。根据情况选择流动水洗手或使用速干手消毒剂。

*个人防护用品（PPE）的使用：根据预期可能的暴露风险，正确选择和佩戴口罩、帽子、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣、防护服等。

*呼吸卫生/咳嗽礼仪：医务人员应在咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮盖口鼻，并立即进行手卫生；指导患者及探视者遵守呼吸卫生和咳嗽礼仪。

*安全注射：严格执行无菌技术操作，使用合格的一次性无菌医疗器械和器具，做到“一人一针一管一用一废弃”，预防针刺伤。

*环境清洁与消毒：保持诊疗环境表面的清洁与干燥，对高频接触表面应进行定期清洁和消毒。

*医疗废物管理：按照《医疗废物管理条例》等法规要求，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、转运和处置。

3.2额外预防

在标准预防的基础上，针对特定传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播）的感染性疾病患者，应采取额外的预防措施，包括：

*空气传播疾病的预防：对确诊或疑似经空气传播疾病的患者，应安置在负压隔离病房；医务人员进入病房时，应佩戴医用防护口罩，并进行密闭性能测试；限制患者活动范围，减少转运。

*飞沫传播疾病的预防：对确诊或疑似经飞沫传播疾病的患者，应安置在单人病房或同种病原体感染患者同居一室；医务人员在进行近距离（通常为1米以内）诊疗操作时，应佩戴医用外科口罩；患者应佩戴医用外科口罩，并减少不必要的外出。

*接触传