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瘢痕子宫妊娠中晚期引产：方法探索与风险防控

一、引言

1.1研究背景与意义

近年来，随着医疗技术的发展以及孕妇生产观念的变化等多种因素影响，全球剖宫产率呈现上升趋势。在我国，国家产科专业医疗质量控制中心发布报告显示2022年剖宫产率达45%，初产妇剖宫产率达43.59%。英国2023-2024年剖宫产分娩数量占所有分娩数量的42%，美国2022年剖宫产手术占总分娩量的32.1%，澳大利亚2022年初次分娩女性选择剖宫产的比例较2004年显著上升。剖宫产率的攀升，直接导致瘢痕子宫的发生率日益增高。

瘢痕子宫是指子宫既往曾经历如剖宫产术、子宫肌瘤剔除术及子宫畸形矫治术等手术，子宫上可见手术后组织修复形成的瘢痕。当瘢痕子宫再次妊娠，且因各种原因需在中晚期终止妊娠时，引产成为重要的干预手段。引产指征涵盖母体和胎儿两方面因素，母体方面，如妊娠期高血压疾病，若病情严重，继续妊娠会对孕妇生命健康造成极大威胁，此时需提早终止妊娠；胎儿方面，像可疑胎儿窘迫、胎儿生长受限（FGR）、胎盘功能不良、死胎及胎儿严重畸形等情况，也需要通过引产来解决。

然而，瘢痕子宫妊娠引产并非易事，存在诸多风险。由于子宫上的瘢痕组织弹性较差，在引产过程中，子宫强烈收缩时，瘢痕部位无法像正常子宫肌层一样有效扩张和承受压力，极有可能发生破裂，一旦子宫破裂，会引发严重的大出血，短时间内即可危及产妇生命，还可能导致胎儿窘迫甚至胎死宫内。此外，引产过程中还可能出现宫颈裂伤、产后出血、胎盘粘连、感染等并发症，这些并发症不仅会影响产妇的身体健康，延长住院时间，增加医疗费用，还可能对产妇未来的生育功能造成不良影响。

在临床实际工作中，孕中晚期不能继续妊娠的孕妇往往对剖宫取胎术等手术方式存在恐惧和抵触心理，因为这些手术创伤大，恢复慢，且术后再次妊娠时仍面临较高风险。因此，探索安全有效的瘢痕子宫妊娠中晚期引产方法迫在眉睫。这不仅有助于保障产妇的生命安全和身体健康，降低引产相关并发症的发生率，还能提高孕妇对引产的接受度，减少因引产方式不当给孕妇带来的身心伤害，对提升产科医疗质量和保障母婴健康具有重要的现实意义。

1.2国内外研究现状

在瘢痕子宫妊娠中晚期引产的研究领域，国内外学者均开展了大量工作，涵盖了引产方法、安全性评估及风险防控等多个关键方面。

在引产方法探索上，国内外有诸多发现。国外研究中，部分学者对前列腺素类药物在瘢痕子宫引产中的应用进行了深入研究。前列腺素能促进宫颈软化和子宫收缩，在正常妊娠引产中应用广泛，但对于瘢痕子宫，其使用存在一定争议。有研究表明，前列腺素E类药物，尤其是与催产素连续使用时，会使子宫破裂风险增高3-4倍，因此多数指南并不推荐其在瘢痕子宫引产中使用。而在国内，众多临床研究聚焦于药物联合应用的效果。米非司酮作为孕激素拮抗剂，能促使子宫绒毛与蜕膜变性，提高子宫对前列腺素的敏感度，使宫颈软化，与依沙吖啶联合使用是常用方案。有研究选取瘢痕子宫引产患者，随机分组，对照组采用依沙吖啶羊膜腔内注射引产，观察组在此基础上口服米非司酮，结果显示观察组宫缩耗时、分娩耗时以及产程耗时均比对照组短，引产成功率更高，胎盘胎膜残留率与软产道破损率更低，产妇并发症发生率明显低于对照组。国内还有研究探索了水囊引产术与药物引产的联合应用，通过对瘢痕子宫中期妊娠引产产妇分组，分别采用宫颈阴道双球囊联合依沙吖啶和常规米非司酮联合依沙吖啶引产，发现使用宫颈阴道双球囊的观察组引产总有效率更高，并发症发生率更低。

安全性评估方面，国内外均重视对子宫破裂风险的评估。国外研究利用磁共振成像（MRI）研究剖宫产术后子宫切口愈合情况，发现术后3个月切口瘢痕开始愈合，至术后6个月基本完成，术后1年切口瘢痕主要由肉芽组织、纤维母细胞构成，期间可见平滑肌细胞，手术3年后，切口瘢痕肌肉化开始退化，因此建议瘢痕子宫再次妊娠选择在术后2-3年，此时子宫切口愈合最佳，子宫破裂可能性相对较低。国内则多依赖超声检查评估切口瘢痕愈合情况，将子宫瘢痕愈合良好且子宫下段厚度≥3mm作为重要诊断标准，若子宫下段肌层连续性欠佳或子宫下段厚度≤3mm，则考虑剖宫取胎术等其他方式终止妊娠。

风险防控研究上，国内外均强调严格掌握引产指征。国外有研究指出，曾经行体部古典切口或T形切口的产妇、有复杂子宫疤痕的产妇、有重创的子宫手术史（如全层子宫肌瘤剔除术）以及其他不宜经阴道分娩的因素，都属于瘢痕子宫引产的禁忌证，大于等于2次剖宫产史者，子宫破裂的风险增加1倍，剖宫产后再次妊娠间隔时间小于2年，尤其是小于12个月，子宫破裂发生率显著升高。国内临床实践也严格遵循类似原则，在引产过程中密切监测产妇生命体征、宫缩情况、胎心变