2025年医保定点医疗机构管理考试题库：医保政策法规与实务操作试题.docxVIP

2025年医保定点医疗机构管理考试题库：医保政策法规与实务操作试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请将正确选项的代表字母填写在答题卡相应位置）

1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪个行为不属于欺诈骗保行为？

A.虚构医疗服务项目

B.违规kê??n(prescribe)招标药品

C.通过虚假宣传诱导参保人员就医

D.按规定为参保人员提供医疗服务，但因服务效果不佳导致费用超出约定标准

2.医保定点医疗机构与医疗保障经办机构签订的协议，其核心法律关系是？

A.行政管理与被管理关系

B.服务合同关系

C.行政监督与被监督关系

D.所有关系都是

3.在DRG/DIP支付方式改革下，定点医疗机构成本控制的关键在于？

A.尽可能减少所有医疗费用支出

B.在符合诊疗规范和病情需要的前提下，优化医疗资源配置，提高效率

C.增加药品使用量以降低治疗总费用

D.严格控制人员成本，减少医护人员投入

4.医保目录内的药品，根据其支付方式不同，通常分为？

A.甲类、乙类、丙类

B.国家集采、省集采、医院自主采购

C.医保支付、自费、部分支付

D.通用名、商品名、英文名

5.参保人员异地就医直接结算，原则上应通过哪种方式备案？

A.向户籍地经办机构备案

B.向就业地或常住地经办机构备案

C.无需备案，仅需告知定点医疗机构

D.只需在就医前向就医地医疗机构申请

6.定点医疗机构应建立医保费用审核机制，以下哪项不属于其审核内容？

A.医疗服务项目是否符合诊疗规范

B.医保目录内外费用的区分是否准确

C.参保人员身份信息的真实性

D.医疗机构的盈利水平是否合理

7.医保智能监控系统通过大数据和人工智能技术，主要用于？

A.直接进行费用审核与支付

B.监测医疗行为，识别异常模式，辅助人工审核和稽核

C.制定医保政策

D.管理定点医疗机构的固定资产

8.定点医疗机构在医疗文书中，对医保目录外项目的使用，以下做法符合规范的是？

A.直接在病历中记录，无需特别注明

B.需由患者本人签字同意，并在病历中明确记录

C.只需在费用清单中列出，无需在病历中体现

D.由科室主任审批即可，无需患者知情

9.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医疗机构未按规定提交报告或报表的，由医疗保障行政部门责令改正，处多少罚款？

A.一万元以上五万元以下

B.三千元以上一万元以下

C.五万元以上十万元以下

D.一万元以上十万元以下

10.定点医疗机构协议管理中，以下哪项通常不属于协议履行期间的考核指标？

A.医保基金结算金额

B.医保政策执行情况

C.服务质量患者满意度

D.医疗机构的市场份额

二、判断题（请将“正确”或“错误”填写在答题卡相应位置）

1.定点医疗机构有权自主决定对参保人员的诊疗方案，无需考虑医保政策规定。（）

2.参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的费用，无论使用现金或医保基金支付，都应计入医疗费用总额。（）

3.长期病种照护管理服务属于医保基本医疗保险支付范围的服务项目。（）

4.医保智能监控系统发现的疑点信息，定点医疗机构无需进行核实和解释。（）

5.定点医疗机构因不可抗力导致无法履行协议，可以免除相应的违约责任。（）

6.医保费用审核仅是财务部门的工作，与临床科室无关。（）

7.对于医保目录内的药品，定点医疗机构可以自行制定价格并在结算时按此价格收费。（）

8.异地就医直接结算仅适用于住院费用，门诊费用无法直接结算。（）

9.定点医疗机构工作人员伪造、变造医疗文书或费用单据，属于欺诈骗保行为。（）

10.定点协议是双方关于医保基金使用管理的总协议，其附件和补充协议具有同等法律效力。（）

三、简答题

1.简述定点医疗机构在医保管理中应履行的主要义务。

2.简述DRG/DIP支付方式改革对定点医疗机构管理提出的主要挑战。

3.简述医保智能监控系统对定点医疗机构可能产生的影响及其应对措施。

4.简述定点医疗机构处理医保相关投诉的基本流程。

四、案例分析题

某定点医疗机构内科收治一名参保患者，诊断为某慢性病急性发作。住院期间，医生根据病情开具了医保目录内的药品和诊疗项目，并进行