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心电图及心脏功能检查

体检表格

项目名称：心电图及心脏功能检查

一、个人信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.身高：

5.体重：

6.职业：

7.手机号码：

8.家庭住址：

二、病史及症状

1.是否有心脏病史？

2.是否有高血压病史？

3.是否有糖尿病病史？

4.是否有高血脂病史？

5.是否有胸闷、心慌、气短等心脏相关症状？

6.是否有心悸、心绞痛等心脏相关症状？

三、心电图检查

1.检查时间：

2.检查医生：

3.心率（次/分）：

4.心律情况：（正常、不齐、过速、过缓等）

5.心电图波形特征：

-P波：（是否正常、振幅、形态）

-QRS波：（是否正常、振幅、形态、间期）

-T波：（是否正常、振幅、形态）

-ST段：（是否正常、高低变化）

-U波：（是否正常、振幅、形态）

6.QT间期：（正常、延长、缩短）

7.阵发性房颤检测：（是、否）

四、心脏功能检查

1.心肌酶谱：

-肌钙蛋白I是否正常：

-心肌肌酸激酶MB是否正常：

-肌红蛋白是否正常：

2.心脏超声检查：

-心脏大小：（正常、异常、增大、缩小）

-心脏壁运动异常：（正常、异常、节段性异常）

-瓣膜功能：（正常、异常、狭窄、关闭不全）

-心脏流量：（正常、异常、室间隔缺损、房间隔缺损）

3.负荷试验情况：

-检测方法：（运动试验、药物负荷试验等）

-心电图变化：（是否有异常ST段改变、心律失常等）

五、综合分析

根据心电图和心脏功能检查结果，综合分析个体的心脏状况。建议如下：

1.如有心脏相关症状，请予以详细的心血管系统检查及进一步评估。

2.如出现心电图异常，建议进行长时间心电图监测以明确病情或进行进一步诊断。

3.如有需求，请结合其他体检结果和病史，进一步明确心脏功能状态。

六、医生意见

医生根据个体情况，给出进一步治疗建议或注意事项。

注意：本报告仅供参考，具体诊断请参照医生的进一步评估和建议。

附件：医生签名、日期