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心动过速检测

心动过速检测体检表格

体检日期：_________________体检人姓名：_________________年龄：____________

一、个人基本信息

1.性别：_________________

2.职业：_________________

3.联系电话：_______________

4.电子邮箱：_______________

5.家庭住址：_______________

6.既往疾病史（如果有，请注明疾病名称、治疗情况以及目前是否已康复）：

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7.家族疾病史（请注明家族成员患病情况，如高血压、心脏病等）：

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二、主诉

请简要描述您目前是否有任何心脏或心血管相关的症状，并注明已经持续多长时间，如下所示：

1.心悸或心跳过速：_______________持续时间：____________

2.呼吸困难：___________________持续时间：____________

3.疲劳或乏力：_________________持续时间：____________

4.胸闷或不适：_________________持续时间：____________

5.其他相关症状：________________持续时间：____________

三、身体测量数据

1.身高：_____________cm

2.体重：_____________kg

3.血压：_____________mmHg（收缩压）/___________mmHg（舒张压）

4.左手脉搏：________bpm（每分钟跳动次数）

5.右手脉搏：________bpm（每分钟跳动次数）

四、心脏听诊和触诊

1.心尖搏动位置：___________（第___肋间隙）

2.心脏杂音：______________（如有，请注明是收缩期还是舒张期，杂音程度等）

3.心律：___________________（如有异常，请注明异常类型）

4.检查员其他观察结果：______________________________________________

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五、辅助检查

1.心电图结果：___________（正常/异常，请注明异常所在导联和类型）

2.心脏超声波检查结果：_____________________________________________

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六、诊断与建议

根据您的症状、体征和辅助检查结果，我们给出以下诊断与建议：

1.诊断：__________________________________________________________

2.建议：__________________________________________________________

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七、用药建议

如需要给予药物治疗，请在下方填写医生开具的处方