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医院内科静脉血栓预防指南

静脉血栓栓塞症（VTE）是内科临床实践中一个沉默却潜在致命的威胁，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。内科患者由于疾病本身、卧床、老年、合并症等多种因素，发生VTE的风险显著增高。有效的VTE预防不仅能降低患者死亡率、改善预后，还能减轻医疗负担。本指南旨在为内科医护人员提供一套系统、实用的VTE预防策略，以规范临床实践，提升预防效果。

一、VTE风险评估：预防的基石

对所有内科住院患者进行VTE风险评估是预防工作的首要环节。应在患者入院后24小时内完成，并根据病情变化动态复评。

1.风险因素识别：内科患者常见的VTE危险因素包括：

*基础疾病：如急性感染（尤其是重症感染）、急性呼吸衰竭、慢性心力衰竭急性加重、急性脑卒中、恶性肿瘤（尤其是晚期或接受化疗者）、炎症性肠病活动期、肾病综合征等。

*患者自身因素：高龄、肥胖、既往VTE病史、长期卧床或活动受限（预计卧床时间≥3天）、脱水、静脉曲张、吸烟史等。

*治疗相关因素：中心静脉置管、使用激素、输血等。

2.风险评估工具的应用：推荐使用经过验证的风险评估模型，如Padua评分或IMPROVE评分等，对患者进行分层。根据评分结果，将患者分为低风险、中风险和高风险人群，以便采取针对性的预防措施。临床医师应结合患者个体情况，对评估结果进行综合判断。

二、VTE预防措施：分层实施，多管齐下

VTE的预防应遵循个体化原则，结合患者的VTE风险等级、出血风险以及患者的耐受性，选择合适的预防方案。

（一）基础预防措施：适用于所有内科患者，是预防的基础

1.早期活动与功能锻炼：在患者病情允许的情况下，鼓励并协助其尽早进行床上活动，如踝泵运动（主动或被动）、翻身、肢体抬高；病情稳定后，逐步过渡到床边坐起、站立和行走。活动量应循序渐进，避免过度劳累。

2.体位与肢体护理：避免长时间下肢下垂或交叉腿，卧床时可适当抬高下肢（以促进静脉回流，减轻静脉压力，但需注意避免影响下肢血供）。保持床单平整，避免局部受压，预防压疮的同时也减少静脉血流淤滞。

3.hydration：积极纠正脱水状态，维持充分的液体入量（心肾功能不全患者需在医生指导下进行），以降低血液黏稠度。

4.生活方式干预：戒烟，控制体重，低盐低脂饮食。

（二）机械预防措施：主要适用于出血风险高或有抗凝禁忌证的患者，或与药物预防联合应用于高风险患者

1.梯度压力弹力袜（GCS）：选择合适的型号和压力级别，确保正确穿戴，避免在有下肢缺血、严重皮炎、未控制的充血性心力衰竭等情况下使用。应注意观察皮肤情况，防止压伤。

2.间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气和放气，促进下肢静脉血流。使用时需确保装置贴合，压力设置适当，患者无明显不适。

3.足底静脉泵（VFP）：模拟行走时足底静脉丛的泵血作用，促进静脉回流。

*注意事项*：机械预防措施应在患者入院后尽快开始使用，并持续至患者恢复自主活动或VTE风险显著降低。使用过程中需密切观察患者耐受性及皮肤反应。

（三）药物预防措施：是中高风险内科患者预防VTE的核心手段，需严格掌握适应证和禁忌证

1.药物选择：常用的药物包括低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠以及新型口服抗凝药等。临床医师会根据患者的VTE风险、出血风险、肾功能状况、药物可及性及成本效益等因素综合选择。

2.给药时机与疗程：一般应在患者入院后24-48小时内开始（除非存在明确禁忌），并持续至患者VTE风险降低（如恢复良好活动能力）或出院。对于某些高风险情况（如恶性肿瘤患者），可能需要延长预防时间。

3.个体化评估与监测：

*出血风险评估：在启动药物预防前，必须仔细评估患者的出血风险，如有无活动性出血、严重血小板减少、未控制的高血压、近期手术或创伤史、凝血功能障碍等。

*剂量调整：对于高龄、低体重、肾功能不全患者，应根据具体药物特性和患者情况调整剂量，并密切监测药物疗效和不良反应。

*监测指标：普通肝素需监测活化部分凝血活酶时间（APTT），但低分子肝素通常无需常规监测凝血功能，除非怀疑药物蓄积或出血。

三、注意事项与监测

1.动态评估与再评估：患者的VTE风险和出血风险并非一成不变，应定期（如病情变化、进行有创操作前、出院前）重新评估，及时调整预防策略。

2.出血并发症的监测：密切观察患者有无出血迹象，如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便、血尿等，以及有无头痛、意识障碍等颅内出血表现。一旦发生，应立即报告医生并协助处理。

3.药物相互作用：注意患者同时使用的其他药物，特别是可能影响抗凝效果或增加出血风险的药物，如阿司匹林、非甾体抗炎药等，使用前需咨询医生。

4.患者教育：向患者及家属解释VTE的危害