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病历书写规范及常见问题改进方案

病历，作为医疗活动的原始记录与法律文书，其质量直接反映医疗机构的诊疗水平、管理能力乃至医务人员的专业素养。规范、完整、准确、及时的病历书写，是保障医疗质量与患者安全的基石，也是医患沟通、医疗纠纷处理、医学教学与科研不可或缺的重要资料。然而，在日常医疗实践中，病历书写仍存在诸多问题，影响其应有价值的发挥。本文旨在探讨病历书写的核心规范，剖析常见问题，并提出具有针对性的改进方案，以期为提升病历质量提供参考。

一、病历书写的核心规范要义

病历书写并非简单的记录，而是一项系统性、规范性极强的专业行为，需遵循以下核心要义：

（一）真实性与客观性原则

这是病历书写的生命线。病历内容必须如实反映患者的病情、诊疗经过以及各项检查结果，不得虚构、篡改或隐瞒。医务人员应基于亲自问诊、查体及观察所得进行记录，对辅助检查结果的引用也需准确无误，并注明来源。任何主观臆断或未经证实的信息均不应出现在病历中。

（二）完整性与系统性原则

病历应包含患者从入院到出院（或其他结局）的全部医疗活动信息，涵盖病史采集、体格检查、实验室及影像学检查、诊断、治疗方案、病情演变、医嘱执行、医患沟通等各个环节。记录应条理清晰，层次分明，体现疾病发生、发展、转归的动态过程及诊疗思路的连贯性。

（三）准确性与规范性原则

病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰（手写病历），语句通顺，无错别字、语病。时间记录精确到分钟，特别是对于急危重症患者的抢救、重要医嘱的下达与执行等关键时间节点。计量单位、药物名称、手术名称等应采用国家统一标准或规范写法。

（四）及时性与时效性原则

病历记录必须及时完成，这是保证信息准确性和连续性的前提。《病历书写基本规范》对各项记录的完成时限有明确规定，如首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，日常病程记录病危患者至少每日一次，病重患者至少隔日一次等。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。

（五）逻辑性与专业性原则

病历记录应体现医务人员的临床思维过程，尤其是在诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划的制定方面，要逻辑严谨，论据充分。对于病情变化、治疗调整，应有分析、有判断、有依据。

二、病历书写常见问题剖析

尽管相关规范早已颁布，但在实际操作中，病历书写仍存在一些普遍性问题，主要表现在：

（一）记录不及时、不完整

部分医务人员对病历书写的及时性重视不足，常出现事后补记、漏记现象，导致关键信息遗忘或失真。例如，抢救记录未能在规定时间内完成，或内容过于简略；上级医师查房记录滞后；一些重要的辅助检查结果回报后未及时分析并记录于病程中。

（二）内容不真实、不准确

少数情况下，为应付检查或规避责任，可能出现记录与实际不符的情况。更多见的是因观察不细致、问诊不全面导致的记录偏差，如主诉与现病史不符，阳性体征描述不具体，阴性体征遗漏记录等。

（三）逻辑性与专业性欠缺

部分病历的诊断依据不充分，鉴别诊断流于形式或缺失，诊疗计划针对性不强。病程记录中对病情变化的分析肤浅，未能体现疾病的动态演变和诊疗思路的调整。医学术语使用不规范，甚至出现口语化、随意化表达。

（四）规范性问题突出

（五）电子病历的特有问题

（六）法律意识淡薄

对病历的法律属性认识不足，对一些重要的医疗告知、病情沟通、患方意见等未能详细、准确记录，或记录不规范，一旦发生医疗纠纷，难以有效举证。

三、病历书写质量改进方案

提升病历书写质量是一项系统工程，需要医疗机构、科室及医务人员个人多方协同努力。

（一）强化思想认识，树立责任意识

医疗机构应定期组织《病历书写基本规范》、《医疗质量管理办法》等相关法律法规及规章制度的培训与考核，使每一位医务人员深刻认识到病历书写的重要性，将其视为医疗工作的重要组成部分和应尽的法律义务，从思想根源上重视病历质量。

（二）加强培训与指导，提升专业能力

1.规范化培训：针对不同年资、不同专业的医务人员开展针对性培训，重点强化“三基”训练，规范医学术语的使用，提升病史采集、体格检查及临床思维能力。

2.师带徒与病例讨论：发挥高年资医师的传帮带作用，通过日常查房、疑难病例讨论等形式，现场指导低年资医师书写病历，点评病历优缺点。

3.优秀病历展评与缺陷病历分析：定期组织优秀病历评选和展示，树立榜样；同时，对存在严重问题的病历进行匿名分析和通报，引以为戒，共同提高。

（三）完善质控体系，加强过程监管

1.健全三级质控网络：严格执行个人自查、科室质控小组抽查、医院质控科（病案管理科）终末质控的三级质控体系。尤其要加强环节质控，将问题解决在萌芽状态，避免终末质控时积重难返。

2.明确质控标准与反馈机制：制定详细、可操作的病历质量评分标准，质控结果及时反馈给科室及个人，并与绩效考核挂钩。对反复出现的问题进行专项整改。

3.利用信息化手段辅助质控：电子