大叶性肺炎病历书写范文.docx

大叶性肺炎病历书写范文

一、一般项目

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

发热、咳嗽、咳痰伴胸痛[X]天。

三、现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下出现发热，体温最高达[X]℃，呈稽留热型，伴有寒战。同时出现咳嗽，为刺激性干咳，后逐渐转为咳铁锈色痰，量不多。自发病以来，患者感右侧胸部疼痛，呈刺痛样，于咳嗽或深呼吸时加重，伴气促、乏力，无畏寒、盗汗，无咯血、呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等