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医院感染控制与防护常规制度

一、总则

医院感染控制与防护是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是维护医务人员职业健康的重要基石。本制度旨在规范医院各项工作流程，降低感染风险，营造安全的医疗环境。所有在院工作人员，包括医护人员、行政后勤人员、进修实习人员及其他相关人员，均须严格遵守本制度。制度的制定与实施，依据国家相关法律法规及行业标准，并结合本院实际情况，力求科学、严谨、可行。

二、组织管理与职责

（一）组织架构

医院感染管理委员会为医院感染控制工作的最高决策与指导机构，由院领导牵头，成员包括感染管理科、医务科、护理部、检验科、药剂科、后勤保障部及各临床科室负责人。感染管理科为日常执行与监督部门，负责制度的具体落实、技术指导、监测分析及培训考核。

（二）部门职责

各临床科室主任为本科室感染控制第一责任人，须指定专人（通常为护士长或兼职感控员）负责本科室的感染控制日常工作，包括组织学习、督促检查、数据收集与上报等。各相关职能部门应根据各自职责，协同配合，共同推进医院感染控制工作。

（三）个人职责

每一位医务人员均对自身执业活动中的感染控制行为负责，有义务学习并掌握感染控制知识与技能，严格执行各项操作规程，并积极参与医院组织的感染控制相关培训与监测工作。

三、具体防控措施

（一）手卫生

严格执行手卫生规范，是预防医院感染最经济、最有效的措施。医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后，以及从患者污染部位移至清洁部位时，均须按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。手卫生设施应便捷可得，洗手液、干手用品及手消毒剂应定期检查补充。

（二）个人防护用品（PPE）的规范使用

根据操作风险评估，正确选择和佩戴个人防护用品，包括口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。在进行可能产生气溶胶或喷溅的操作时，应加强防护。使用后的防护用品应按照医疗废物管理要求正确处置，避免二次污染。

（三）环境清洁与消毒

1.清洁消毒原则：遵循“先清洁，后消毒”的原则，对诊疗环境进行定期清洁与消毒。高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）应增加清洁消毒频次。

2.清洁消毒方法与频次：根据环境风险等级和污染程度，选择适宜的消毒剂和消毒方法。清洁工具应分区使用，避免交叉污染。

3.医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》分类收集、包装、标识、转运和暂存医疗废物，确保全程规范，防止流失、泄漏和意外事故。

（四）医疗器械、器具的清洗、消毒与灭菌

1.处理原则：凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

2.流程规范：严格执行清洗、消毒、灭菌的操作规程。清洗应彻底，去除有机物残留，确保消毒灭菌效果。消毒灭菌效果监测应定期进行，并记录存档。

（五）重点部门与重点环节管理

手术室、重症医学科、新生儿病房、检验科、内镜中心、口腔科等重点部门，应根据其特殊风险制定更为严格的感染控制措施。对手术操作、中心静脉置管、呼吸机辅助通气、导尿管留置等重点环节，应严格执行操作指南，降低感染发生率。

（六）感染监测与报告

1.监测内容：包括医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境微生物监测、手卫生依从性监测等。

2.报告制度：发现医院感染散发病例时，应按规定时限上报感染管理科；发生疑似医院感染暴发或暴发时，应立即报告，并积极配合调查与处置。

四、职业暴露的预防与处理

医务人员应强化职业暴露防范意识，规范操作行为。一旦发生锐器伤、血液体液暴露等职业暴露，应立即启动应急处理流程：立即用流动水冲洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜；如有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗；然后进行消毒处理，并及时报告科室负责人及感染管理科，根据暴露源情况采取相应的预防措施，必要时进行医学观察和随访。

五、培训、考核与监督

医院定期组织全院范围的感染控制知识与技能培训，新入职人员须接受岗前培训并考核合格后方可上岗。感染管理科定期对各科室感染控制制度执行情况进行监督检查，对存在的问题及时反馈并督促整改。考核结果与监督情况纳入科室及个人绩效考核。

六、附则

本制度自发布之日起施行，由医院感染管理科负责解释。各科室可依据本制度，结合自身特点制定相应的实施细则。医院将根据国家相关政策及学科发展，对本制度进行适时修订与完善。

此制度的有效执行，依赖于每一位员工的高度重视与自觉行动。唯有将感染控制理念深植于心，将防护措施付诸于行，方能构筑起一道坚实的安全屏障，保障医患双方的健康与安全。