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老年慢性病糖尿病防治临床实践指南

引言

随着人口老龄化进程的加速，老年糖尿病的患病率持续攀升，已成为严重威胁老年人健康和生活质量的公共卫生问题。老年糖尿病患者群体具有其独特性，常伴随多种慢性疾病、生理功能衰退、认知能力下降及复杂的用药情况，使得疾病管理面临诸多挑战。本指南旨在结合最新临床证据与实践经验，为老年糖尿病的防治提供一套系统、科学、且具操作性的临床路径，强调个体化评估与综合管理，以期优化治疗效果，减少并发症，提升老年患者的整体健康福祉。

一、老年糖尿病的临床特点与评估体系

（一）临床特点解析

老年糖尿病患者多为2型糖尿病，其起病隐匿，症状不典型，常以并发症或合并症为首发表现。随着增龄，机体代谢率下降，胰岛素敏感性降低，胰岛β细胞功能进行性衰退，加之肌肉量减少、脂肪比例增加等生理变化，共同构成了老年糖尿病复杂的病理生理基础。此外，老年患者更易发生低血糖，且低血糖的感知能力和自我应对能力减弱，严重低血糖可诱发心脑血管事件，甚至危及生命。同时，老年人常存在多器官功能减退，药物代谢动力学发生改变，增加了药物治疗的风险。

（二）全面综合评估

对老年糖尿病患者的评估不应局限于血糖水平，而应进行涵盖多个维度的综合评估，这是制定个体化治疗方案的前提。

1.血糖与代谢状态评估：除常规检测空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）外，还应关注血糖波动情况，必要时进行动态血糖监测，以全面了解血糖谱特征，识别无症状低血糖。

2.健康状况综合评估（CGA）：包括功能状态（如日常生活活动能力ADL、工具性日常生活活动能力IADL）、认知功能（如MMSE、MoCA量表）、营养状况（如MNA量表）、跌倒风险、抑郁情绪及社会支持系统等。

3.并发症与合并症评估：系统筛查糖尿病微血管并发症（糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变）和大血管并发症（冠心病、脑卒中、外周动脉疾病）。同时，详细评估高血压、血脂异常、肥胖、骨质疏松、慢性肺部疾病、睡眠呼吸暂停综合征等常见合并症。

4.用药评估与药物依从性：详细记录患者目前用药清单（包括处方药、非处方药、保健品），评估药物间相互作用、潜在不适当用药（可参考Beers标准、STOPP/START标准），并通过访谈等方式了解患者的药物依从性及其影响因素。

二、老年糖尿病治疗目标的个体化设定

老年糖尿病治疗的首要目标是在避免低血糖和药物不良反应的前提下，维持适当的血糖水平，延缓并发症进展，改善生活质量，最大限度地延长健康寿命。治疗目标的设定必须高度个体化，充分考虑患者的健康状况、预期寿命、功能状态、认知水平及治疗意愿。

（一）血糖控制目标分层

1.健康状况良好组：预期寿命较长，无严重并发症及合并症，认知功能正常，功能独立。建议HbA1c控制在7.0%-7.5%左右，空腹或餐前血糖控制在5.0-7.2mmol/L，餐后2小时血糖或非空腹血糖控制在10.0mmol/L以下。

2.健康状况中等组：存在多种慢性疾病，或轻至中度并发症，认知功能轻度受损，或功能部分依赖。建议HbA1c控制在7.5%-8.0%左右，空腹或餐前血糖控制在5.0-8.3mmol/L，餐后2小时血糖或非空腹血糖控制在11.1mmol/L以下。

3.健康状况较差组：伴有严重并发症或合并症，认知功能显著受损，功能严重依赖，预期寿命有限。治疗重点在于避免低血糖和严重高血糖所致急性并发症，建议HbA1c可放宽至8.0%-8.5%，甚至更高，空腹或餐前血糖可控制在5.6-10.0mmol/L，餐后2小时血糖或非空腹血糖可控制在13.9mmol/L以下。

（二）其他代谢指标目标

在关注血糖的同时，需积极控制血压和血脂，综合降低心血管风险。

*血压：一般目标140/90mmHg；对于高龄或合并严重疾病患者，可适当放宽至150/90mmHg。

*血脂：以LDL-C为首要干预靶点。极高危患者（合并ASCVD或糖尿病+ASCVD危险因素）LDL-C目标1.8mmol/L；高危患者LDL-C目标2.6mmol/L。

三、老年糖尿病的核心治疗策略

（一）生活方式干预：基石与永恒主题

生活方式干预是老年糖尿病治疗的基础，应贯穿于疾病管理的全过程。

1.营养治疗：

*强调均衡饮食，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪。碳水化合物宜选择低升糖指数（低GI）食物，占总热量的45%-60%。

*蛋白质摄入应保证足量，约1.0-1.5g/kg体重/日，优质蛋白（如鱼、禽、蛋、奶、豆制品）应占一定比例，以预防肌少症。

*控制饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入，增加膳食纤维（每日25-30g）。

*考虑老年人消化功能减退，应注意食物的质地和烹饪方式，少量多餐，避免暴饮暴食，戒烟限酒。

2.规律运动：

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