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学生社会实践与志愿服务学分认定申请表
姓名
学号
年级
班级
专业
联系方式
社会实践情况
起止时间
项目名称
时长
（小时）
组织单位（全称）
实践地点
（精确到地市）
证明材
料编号
社会实践时长总计小时。（注：不含交通、住宿等时长）
志愿服务情况
时间
活动名称
时长
（小时）
组织单位（全称）
前期认定方式
证明材
料编号
￡已录入志愿平台或系统
￡由书院团委单独认定
￡已录入志愿平台或系统
￡由书院团委单独认定
￡已录入志愿平台或系统
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￡由书院团委单独认定
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￡已录入志愿平台或系统
￡由书院团委单独认定
志愿服务时长总计小时。（注：不含交通、住宿等时长）
学分认定申请与个人承诺
本人社会实践、志愿服务时长合计小时，可计学时，达到本专业人才培养方案学分修读要求，申请认定学分。本人承诺：本次填报的信息全部属实，若有虚报谎报，本人愿意承担相应责任。
学生签字：
年月日
书院审核意见
书院公章：学分认定小组负责人：
年月日
注：申请表请双面打印。
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