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义务教育资助申请表（所有人都填写）
学校名称：（全称和公章一致）
学生
基本
情况
姓名
性别
出生日期身份
证号
入学
年月
202309
班级
202301
民族
联系
电话
家庭地址
是否申请教育资助
?是□否
开户行
名称
社保卡（银行卡）卡号
学生家庭基本信息
家庭
成员
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
年收入
（元）
健康
状况
直系亲属
父女
XX元
母女
XX元
兄弟
XX元
姊妹
XX元
共同生活家庭人口数（人）
学生+成员
家庭年人均收入（元）
年收入/人口数
若为特殊类型，
可勾选（不唯一）
□脱贫享受政策□防止返贫监测帮扶对象等家庭学生□特困救助供养
?残疾学生?残疾人子女□孤儿□事实无人抚养儿童
□重点困境儿童□烈士子女?低保□低保边缘
□其他原因（如家庭遭受重大自然灾害或重大突发意外、家庭成员患重大疾病等）造成经济特别困难的。
申请原因
家庭经济情况简要说明：
（描述细致具体）
个人承诺
本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿意承担相应责任。（学生本人抄写）
承诺内容（手写）：
学生签字：年月日
社会救助家庭经济状况核对授权
授权各级学生资助管理机构可以通过社会救助信息平台对收入、财产、支出等情况进行信息查询核对，包括但不限于入户调查和到公安、人社、住建、交通、市场监管、税务、自然资源、公积金中心、银行、保险、证券等部门、机构进行核查和信息比对，该授权当学年内有效。
所有监护人签字：（父母双方都签）年月日
反面*****************以下由学校填写****************
家
庭
经
济
困
难
认
定
情
况
班
级
评
议
推
荐
档
次
A．家庭经济特殊困难□
评议小组意见：（简单描述，再同意）
成员签名：（所有人包括家长学生签名）
（手签）
年月日
B．家庭经济困难□
C．家庭经济一般困难□
D．家庭经济不困难□
认
定
审
核
认定
小组
意见
□同意班级评议意见
认定小组意见：
组长签名：
（手签）
年月日
□经审核，建议调整为：
公示结果：经月日至月日公示2天无异议。
资助工作领导小组意见
□同意认定小组意见。
领导小组意见：
组长签名（盖章）：日期
年月日
□经认定，建议调整为：
公示结果：经月日至月日公示5天无异议。
资
助
项
目
评
审
情
况
资
助
项
目
评
审
评审小
组意见
□享受寄宿生生活补助
评审小组意见：
组长签名：
年月日
?享受非寄宿生生活补助
□享受一档校内助学金
□享受二档校内助学金
□享受三档校内助学金
?享受减免学杂费
?享受免费教科书
□其他资助项目
资
助
项
目
决
定
资助工作领导小组意见
□同意评审小组意见
领导小组意见：
（加盖学校公章）：
组长签名（盖章）：
年月日
□经评审，建议调整为：
公示结果：经月日至月日公示5天无异议。
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