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居民燃气设施安全自查报告

一、基本信息

项目

内容

报告编号

[请填写]

房屋地址

[请填写省市区街道门牌号]

用户姓名

[请填写]

联系电话

[请填写]

自查日期

[请填写年月日]

气源类型

□天然气□液化石油气□其他________

二、自查范围及内容

（一）燃气表具检查

检查项目

检查情况

是否正常

表具外观

□无锈蚀□无破损□其他________

□是□否

表具安装

□稳固□无倾斜□其他________

□是□否

表具读数

□显示清晰□无异常□其他________

□是□否

表具接口

□无泄漏□无松动□其他________

□是□否

（二）燃气管道检查

检查项目

检查情况

是否正常

管道外观

□无锈蚀□无变形□无破损

□是□否

管道连接

□无泄漏□无松动□无弯曲

□是□否

管道固定

□固定牢固□无移位□其他________

□是□否

管道悬挂

□无悬挂重物□无接触热源

□是□否

（三）阀门检查

检查项目

检查情况

是否正常

阀门类型

□球阀□旋塞阀□其他________

-

阀门操作

□灵活□无卡涩□其他________

□是□否

阀门状态

□常开□常闭□其他________

□是□否

阀门接口

□无泄漏□无锈蚀

□是□否

（四）燃具连接软管检查

检查项目

检查情况

是否正常

软管类型

□橡胶软管□金属波纹管□其他________

-

软管长度

□≤2米□其他________

□是□否

软管状态

□无老化□无龟裂□无破损

□是□否

软管安装

□无穿墙□无穿门窗□无接头

□是□否

软管连接

□牢固□无松动□无泄漏

□是□否

（五）燃气具具检查

检查项目

检查情况

是否正常

燃气具类型

□燃气灶□燃气热水器□其他________

-

燃气具品牌型号

[请填写]

-

燃气具使用年限

□≤8年□8年□未知

□是□否

燃气具安装

□规范□通风良好□其他________

□是□否

燃气具点火

□正常□异常□其他________

□是□否

燃气具燃烧

□火焰正常□无离焰□无回火

□是□否

熄火保护

□灵敏□失效□无此功能

□是□否

（六）通风环境检查

检查项目

检查情况

是否正常

厨房通风

□有窗户□有排风扇□其他________

□是□否

热水器环境

□通风□密闭□其他________

□是□否

遮挡物

□无遮挡□有遮挡□其他________

□是□否

（七）其他安全检查

检查项目

检查情况

是否正常

燃气报警器

□有□无□失效

□是□否

报警器位置

□安装规范□安装不规范

□是□否

消防器材

□有□无□过期

□是□否

堆放物

□无易燃物□有易燃物

□是□否

管道改动

□无改动□有改动□其他________

□是□否

三、自查发现的问题

（一）问题描述

[请详细描述自查中发现的安全隐患或问题，如无问题请填写”无”]

（二）问题整改措施

[请针对上述问题提出整改措施，如无问题请填写”无”]

四、整改情况确认

整改项目

整改措施

完成情况

完成日期

[问题1]

[措施1]

□已完成□未完成

[日期]

[问题2]

[措施2]

□已完成□未完成

[日期]

五、用户承诺

本人已认真阅读并理解《居民燃气安全使用须知》，承诺：

正确使用燃气设施，遵守安全用气规定；

定期进行燃气设施安全自查，发现问题及时整改；

发现燃气泄漏等紧急情况，立即关闭阀门，开窗通风，严禁动用明火和开关电器，并到室外安全地点拨打燃气公司抢修电话；

不私自改动、包裹、遮盖燃气设施；

接受燃气公司的安全检查和指导。

用户（签字）：__________________

日期：______年____月____日

六、燃气公司意见

检查人员（签字）：__________________

检查日期：______年____月____日

居民燃气设施安全自查报告（1）

自查日期：2023年[请填写具体日期]

住房地址：[请填写详细住房地址]

燃气类型：[请填写燃气类型，如：天然气/液化石油气]

自查人：[请填写自查人姓名]

一、自查目的

为保障家庭用气安全，预防燃气事故发生，根据相关安全规定及社区要求，进行本次燃气设施安全自查。本次自查旨在及时发现并整改潜在风险，确保燃气使用安全。

二、自查内容及结果

1.燃气管道及连接管

检查内容：燃气管道、连接软管（或硬管）是否有老化、龟裂、外露、变形等问题。

自查结果：[请填写检查结果，如：无异常/发现xxx问题]

处理措施：[如发现问题，请说明已采取或计划采取的措施，如：已更换老化软管/计