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甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

2025版五保户医疗救助合同范本

甲方（救助方）：_______

乙方（救助对象）：_______

合同编号：_______

签订日期：_______

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方对乙方实施医疗救助事宜达成如下协议：

一、救助对象

二、救助内容

（1）住院医疗费用；

（2）门诊医疗费用；

（3）医疗药品费用；

（4）医疗检查费用；

（5）其他医疗救助费用。

2.乙方住院治疗期间，甲方负责乙方在定点医疗机构住院期间的医疗费用，包括但不限于床位费、护理费、手术费、药品费等。

三、救助标准

1.甲方按照国家及地方相关政策规定，结合乙方实际情况，制定具体的救助标准。

2.甲方对乙方住院医疗费用实行限额救助，年度内救助总额不超过_______元。

四、救助程序

（2）住院病历；

（3）医疗费用清单；

（4）其他相关证明材料。

2.甲方在收到乙方提交的材料后，进行审核，并在规定时间内给予答复。

3.甲方审核通过后，将救助资金支付至乙方指定的银行账户。

五、双方责任

1.甲方责任：

（1）按照本合同约定，及时、足额地提供医疗救助；

（2）对乙方个人信息保密；

（3）对乙方医疗救助过程中的问题进行处理。

2.乙方责任：

（1）如实提供相关信息；

（2）按照甲方要求提供相关材料；

（3）配合甲方进行救助审核；

（4）按时缴纳应由乙方承担的医疗费用。

六、违约责任

1.甲方未按约定提供医疗救助的，应向乙方支付违约金，违约金按未履行部分金额的_______%计算。

2.乙方未按约定提供相关材料的，应承担相应的法律责任。

七、争议解决

双方在履行本合同过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可向合同签订地人民法院提起诉讼。

八、其他

1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本合同未尽事宜，经甲乙双方协商一致，可签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

3.本合同自签订之日起至乙方医疗救助完毕或救助期限届满时终止。

甲方（救助方）：_______

乙方（救助对象）：_______

甲方代表人（签字）：_______

乙方代表人（签字）：_______

甲方盖章：_______

乙方盖章：_______