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医院感染管理督查记录及整改措施

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，其成效直接关系到医疗服务的安全性和可靠性。定期开展系统、深入的感染管理督查，并据此制定切实可行的整改措施，是持续提升医院感染防控水平的关键。本文旨在结合实践经验，阐述医院感染管理督查记录的规范要点与整改措施的制定实施，为医疗机构相关工作提供参考。

一、督查记录：客观、精准、规范的基石

督查记录是感染管理工作的第一手资料，其质量直接影响后续整改的方向与效果。一份高质量的督查记录应具备以下特征：

（一）督查基本信息清晰完整

记录需明确督查的时间、地点（具体到科室、区域）、督查人员、陪同人员、督查方式（如现场查看、资料查阅、人员访谈、流程追踪等）及督查的主要内容或主题（如重点部门专项督查、手卫生依从性普查等）。这些信息为督查的追溯性和可比性奠定基础。

（二）问题描述客观具体，避免主观臆断

发现问题时，应使用客观、中性的语言进行描述，避免使用“很差”、“不合格”等情绪化或定性模糊的词汇。需详细记录观察到的具体事实，例如：“某病房床头柜表面采样培养，菌落数超标”，而非简单记录“病房清洁不到位”。对于涉及操作流程的问题，应尽可能描述操作的具体步骤和偏离规范之处。

（三）问题分类系统，便于统计分析

可按照感染管理的关键环节或要素对问题进行分类，如：

*手卫生：依从性、方法正确性、设施配备等。

*环境清洁与消毒：清洁频率、消毒方法、消毒剂浓度与更换、清洁工具管理等。

*医疗废物管理：分类、收集、包装、标识、转运、暂存等。

*个人防护用品（PPE）：选择适宜性、佩戴与摘除规范性、配备充足性等。

*无菌技术操作：无菌物品存放与使用、操作过程规范性等。

*抗菌药物合理使用：指征、选药、剂量、疗程等（可与药剂科协同）。

*医院感染监测：病例上报、目标性监测开展情况等。

*职业暴露与防护：报告流程、应急处理等。

（四）记录格式规范，可操作性强

建议采用表格形式记录，例如：

|序号|督查区域/环节|问题具体描述|涉及部门/人员（可选）|问题类别|备注（如违反的规范条款提示）|

|1|普通病房护士站|手消毒剂开启后未标注开启日期及失效日期|内科病房|手卫生||

|2|手术室更衣区|工作人员穿刷手服出手术间外走廊|手术室|个人防护||

|3|检验科标本室|废弃血标本容器未完全密闭放入防渗漏医疗废物袋|检验科|医疗废物管理||

二、整改措施：靶向、可行、有效的行动方案

针对督查发现的问题，制定并落实整改措施是提升感染管理水平的核心环节。整改措施应具有针对性、可操作性和时效性。

（一）整改措施制定的基本原则

1.目标明确，针对性强：每一项整改措施都应直接对应一个或一类具体问题，确保“有的放矢”。

2.责任到人，时限明确：明确整改措施的责任部门、责任人以及完成时限，避免推诿扯皮和拖延。

3.措施具体，操作性高：整改措施应具体、细化，具有可操作性，能够直接指导实际工作。避免使用“加强管理”、“提高认识”等空泛的表述。

4.系统思维，标本兼治：不仅要针对表面现象进行整改，更要分析问题产生的深层原因（如制度缺失、流程不合理、培训不到位、资源不足等），从根源上解决问题。

（二）整改措施的主要内容与实施步骤

1.问题反馈与确认：督查结束后，及时将督查发现的问题向相关科室或部门进行反馈，确保双方对问题的理解一致。可召开反馈会，共同分析问题原因。

2.制定针对性整改计划：针对每个具体问题，制定详细的整改计划。可参考以下表格形式：

|问题序号（对应督查记录）|整改措施具体内容|责任部门|责任人|完成时限