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脑卒中康复评估表填写指南

脑卒中，这个曾经似乎遥远的医学名词，如今已逐渐走进大众视野。对于脑卒中患者而言，康复是一段复杂而漫长的旅程，而康复评估则是这段旅程中不可或缺的导航图。一份准确、详尽的康复评估表，不仅是制定个性化康复方案的基石，也是追踪康复进展、调整治疗策略的重要依据。作为一名在康复领域深耕多年的观察者与记录者，我深知这份表格背后承载的重量——它连接着临床判断与患者的真实需求，关系到康复效果的最终走向。因此，如何科学、规范地填写脑卒中康复评估表，是每一位参与康复工作的专业人员必须掌握的基本功。

一、评估表填写的前期准备与重要性认知

在提笔填写评估表之前，首先要建立对评估工作的深刻认知。康复评估并非简单的“打分”或“勾选”，它是一个系统收集患者信息、客观分析功能障碍、精准判断康复潜力的过程。这要求评估者不仅具备扎实的专业知识，还需拥有敏锐的观察力和良好的沟通技巧。

准备工作应包括：

1.环境准备：选择安静、舒适、不受干扰的环境，确保患者在放松状态下接受评估。必要时准备相关的评估工具，如秒表、卷尺、平衡量表等。

2.患者准备：向患者及其家属解释评估的目的、流程和重要性，争取其理解与配合。评估前确保患者状态稳定，避免在疲劳、情绪波动或疼痛剧烈时进行。

3.评估者准备：熟悉所使用的评估表的每一个条目、评分标准及操作方法。回顾患者的病史资料，做到心中有数。

充分的准备是确保评估准确性的第一步，也是对患者负责的体现。

二、评估表的核心构成与填写要点

一份规范的脑卒中康复评估表通常包含多个维度，旨在全面反映患者的功能状况。填写时，需逐项细致考量，确保信息的真实性与客观性。

（一）基本信息与评估时机

这部分通常包括患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、脑卒中类型（缺血性/出血性）、发病时间、评估日期、评估者等。填写时务必准确无误，这是医疗文书追溯性的基本要求。评估日期尤为重要，它标志着康复进程中的一个时间节点，便于前后对比。

（二）功能评估：核心中的核心

这是评估表的主体部分，涉及多个方面：

1.运动功能评估：

*内容：通常包括肌力、肌张力、关节活动度、肢体痉挛程度（如Ashworth量表）、Brunnstrom分期、Fugl-Meyer运动功能评分等。

*填写要点：需对患侧及健侧肢体分别进行评估并记录。描述肌力时，应注明所测肌肉群及级别；描述肌张力时，注意区分是增高、降低还是正常，并记录其分布范围。Brunnstrom分期和Fugl-Meyer评分等标准化量表，应严格按照其操作规范进行测试，再将结果准确对应到表格中。避免使用“还行”、“差一点”等模糊词汇，代之以具体的等级或分值描述。

2.平衡功能评估：

*内容：常用的有Berg平衡量表（BBS）、Tinetti平衡与步态评估等。

*填写要点：记录患者在不同体位（坐位、站立位）下的平衡维持能力，以及在静态、动态条件下的表现。注意观察有无身体晃动、是否需要辅助、辅助的程度及方式。BBS等量表有明确的评分细则和操作指令，需严格遵循，确保评分的一致性。

3.日常生活活动能力（ADL）评估：

*内容：以Barthel指数（BI）或改良Barthel指数（MBI）最为常用，也包括FIM（功能独立性评定）等。

*填写要点：这部分直接关系到患者的独立生活能力和回归家庭、社会的潜力。评估时应尽可能观察患者的实际操作能力，而非仅凭其口述。对于进食、洗漱、穿衣、如厕、行走、上下楼梯、洗澡等项目，需详细记录其完成的程度（完全依赖、部分依赖、独立）及所需时间或辅助工具。填写时要实事求是，既不夸大也不低估患者的能力。

4.言语与吞咽功能评估：

*内容：言语功能包括失语症类型及严重程度、构音障碍等；吞咽功能则关注有无吞咽困难、误吸风险等。常用的有波士顿诊断性失语症检查（BDAE）、洼田饮水试验等。

*填写要点：对于言语功能，需记录患者的理解能力、表达能力（口语、书面语）、复述能力等。若存在吞咽困难，需详细描述吞咽过程中可能出现的异常表现，如呛咳、声音嘶哑、吞咽延迟等，并记录饮水试验的结果及分级，为后续的饮食指导和吞咽训练提供依据。

5.认知功能评估：

*内容：包括意识状态（如GCS评分，急性期常用）、记忆力、注意力、定向力、执行功能等。简易精神状态检查表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）等是常用的筛查工具。

*填写要点：认知功能的评估有时较为复杂，需耐心引导患者完成测试。记录时要准确反映患者在各认知领域的表现，对于阳性发现，可在备注中简要说明具体表现，如“短期记忆力差，不能回忆3件物品”。

6.心理状态评估：

*内容：常见的有焦虑、抑郁情绪评估，如汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HA