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医院住院病案首页质量管理规范标准

一、总则

（一）目的与意义

住院病案首页是医院医疗信息的核心载体，它浓缩了患者住院期间的主要诊疗信息，是反映医疗服务质量、进行医疗统计、评估医院绩效、保障医保支付精准性以及支撑临床科研的重要依据。为进一步规范我院住院病案首页的填写与管理，提升数据质量，确保信息的真实性、准确性、完整性和规范性，特制定本规范标准。本标准旨在为各临床科室及相关部门提供明确的操作指引，促进医院精细化管理水平的持续提升。

（二）适用范围

本规范标准适用于我院所有科室及医务人员在填写、审核、质控住院病案首页过程中的各项活动。凡在我院办理住院手续并接受诊疗服务的患者，其住院病案首页的管理均须遵循本标准。

（三）基本原则

1.客观真实原则：病案首页信息必须来源于患者的实际诊疗过程，如实反映病情、诊疗措施及结果，严禁虚构、篡改或隐瞒。

2.准确规范原则：各项数据元的填写应符合国家及行业相关标准、规范及字典库要求，术语准确，代码正确，避免歧义。

3.及时完整原则：病案首页应在患者出院后规定时限内完成填写、审核与提交，确保各项必填项目无缺失，内容完整。

4.责任到人原则：明确各级医务人员在病案首页填写、质控、审核等环节的职责，确保每一份病案首页的质量都有明确的责任人。

5.持续改进原则：建立健全病案首页质量监控与反馈机制，定期分析质量问题，采取针对性改进措施，不断提升整体数据质量。

二、病案首页填写质量要求

（一）基本信息部分

1.患者身份信息：姓名、性别、出生日期、身份证号、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系电话等信息应与患者有效身份证件一致，确保准确无误。其中，出生日期应精确到日。

2.入院信息：入院日期和时间、出院日期和时间应精确到分钟，记录为患者实际办理入院和出院手续的时间。入院科室、病房应准确填写。

3.主要诊断选择：应根据《住院病案首页数据填写质量规范》及相关临床指南，选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病或损伤作为主要诊断。对于复杂情况，需结合临床实际及循证依据进行综合判断。

4.其他诊断信息：包括并发症、合并症等，应完整、准确填写。所有诊断均需有相应的临床依据支持，并尽可能使用规范的疾病名称。

（二）诊疗信息部分

1.手术及操作信息：若患者接受手术或有创操作，需准确填写手术/操作名称、日期、级别、术者及助手信息。主要手术/操作的选择应遵循与主要诊断相对应的原则。

2.入出院情况：详细记录患者入院时的情况（如一般情况、主要症状体征、重要检查结果）和出院时的转归（如治愈、好转、未愈、死亡等），转归判断应客观准确。

3.费用信息：医疗费用相关项目应与实际发生的诊疗服务相符，由收费部门与临床科室协同核对，确保费用分类及金额准确。

4.过敏史与既往史：应认真采集并准确记录患者的药物过敏史、食物过敏史及重要的既往疾病史，这对于保障患者安全、指导临床用药具有重要意义。

（三）规范性与完整性要求

1.术语规范：疾病诊断、手术操作名称应尽量采用国家统一的标准术语或权威词典中的规范名称，避免使用俗称、简称或自行编造的名称。

2.字迹清晰（电子录入规范）：若为手写，字迹须清晰可辨，不易误解；电子录入应规范使用输入法，避免错别字、乱码。

3.项目完整：首页上所有规定的必填项目均应逐项填写，不得遗漏。如遇特殊情况无法填写，应注明原因。

4.逻辑一致：首页各项信息之间应保持逻辑关系一致，如诊断与症状、诊断与治疗、治疗与费用等应相互印证，无明显矛盾。

（四）及时性要求

1.医师应在患者出院后规定时限内完成病案首页的填写工作。

2.科室质控医师应在收到病案后及时进行初步审核。

3.医院病案管理部门应在规定时间内完成最终审核、编码及归档。

三、质量管理与控制

（一）组织架构与职责

1.医院层面：成立由分管院长牵头，医务管理部门、病案管理部门、质量管理部门、信息部门及各临床科室负责人组成的病案质量管理委员会，负责统筹、协调和监督病案首页质量管理工作。

2.科室层面：各临床科室主任为本科室病案首页质量第一责任人，指定专人（通常为科室质控医师）负责本科室出院病案首页的日常质量检查与初步质控。

3.病案管理部门：负责制定和完善病案首页填写规范，组织业务培训，对全院出院病案首页进行终末质量审核、编码指导与质量反馈，并定期汇总分析质量数据。

（二）培训与考核

1.定期组织全院医务人员（尤其是临床医师、编码员）进行病案首页填写规范、疾病分类与手术操作分类等相关知识的培训和考核，确保人人掌握标准。

2.针对新入职人员、进修人员，应进行病案首页填写规范的岗前培训，考核合格后方可独立从事相关工作。

（三）质控流程

2.院级抽查与全查：病案