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安徽艺术学院心理咨询知情同意书

为保障您在接受心理咨询服务过程中的合法权益，明确咨询双方的责任与义务，根据《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》及相关规范，现就心理咨询服务的相关事项向您告知如下，请您在充分理解后自愿签署本知情同意书。

一、心理咨询的性质与目的

心理咨询是心理咨询师运用心理学理论与技术，协助来访者探索内心感受、梳理问题成因、发展应对策略的专业过程。其核心目标是帮助您更好地认识自我、调节情绪、改善人际关系，提升心理适应能力。需要特别说明的是，心理咨询并非“解决问题的特效药”，其效果取决于您的参与意愿、自我开放程度以及双方的协作程度。咨询过程中可能涉及对过往经历、情绪体验的深度探索，可能引发短暂的情绪波动，这属于正常现象，咨询师会与您共同应对。

二、保密原则及其例外

（一）保密范围：您在咨询中提供的个人信息（包括但不限于姓名、家庭背景、心理困扰内容、咨询过程记录等）、情绪体验、行为表现等，均属于保密范畴。咨询记录仅由咨询师本人或经授权的督导人员查阅，学校心理咨询中心将采用加密电子档案与纸质档案双备份的方式存储，存储地点为专用档案柜（行政楼305室）与学校心理服务系统加密服务器，未经您的书面同意，不向任何第三方披露。

（二）保密例外：在以下情形中，咨询师可能无法继续履行保密义务：

1.当您明确表达自伤（如自杀）或伤害他人（如暴力攻击）的意图，且具备具体计划与实施能力时，咨询师将立即采取必要措施（包括联系校心理危机干预小组、通知辅导员或监护人、转介至精神科医院等），以保护您或他人的生命安全；

2.当司法机关依法要求提供咨询记录（如法院传票），且无法通过其他途径获取相关信息时，咨询师将在法律框架内配合，但会尽力限制披露范围；

3.当您为未成年人（18周岁以下）且涉及虐待、遗弃等严重侵害人身权益的情况时，咨询师需向教育行政部门或公安机关报告；

4.当咨询过程需要接受专业督导时，督导人员仅以专业指导为目的接触记录，且需签署保密协议。

（三）信息使用：咨询中收集的信息仅用于咨询目标达成及学术研究（如经匿名化处理后的案例分析），若用于研究，需另行获得您的书面同意。

三、双方权利与义务

（一）您的权利：

1.自愿选择是否开始、中断或终止咨询，无需说明理由；

2.了解咨询师的专业资质（本中心咨询师均持有国家二级心理咨询师职业资格证书，接受过不少于300小时的系统培训及200小时以上个案督导）；

3.要求更换咨询师（如对当前咨询师的风格不适应，可向咨询中心主任提出申请，中心将在3个工作日内协调安排）；

4.拒绝使用某种咨询技术或讨论特定话题（需向咨询师明确说明，咨询师将调整方案）；

5.查阅、复制本人咨询记录（需提前3个工作日向咨询中心提交书面申请，记录中涉及他人隐私的内容将做模糊处理）。

（二）您的义务：

1.如实提供与心理困扰相关的信息，不隐瞒关键事实（如已确诊的精神疾病、正在服用的精神类药物等），否则可能影响咨询效果；

2.遵守咨询时间约定，若需取消或调整咨询时段，需提前24小时告知咨询师（未提前告知的迟到超过15分钟，当次咨询时间相应缩短；累计3次无故缺席，视为自动终止咨询）；

3.尊重咨询师的专业判断，不强迫咨询师提供超出专业范围的帮助（如开具诊断证明、参与私人事务等）；

4.不泄露咨询中获得的他人隐私信息（包括其他来访者的案例内容）；

5.若咨询过程中出现严重躯体不适（如心悸、头晕），需立即告知咨询师，以便暂停咨询并采取必要措施。

（三）咨询师的权利：

1.评估您的问题是否适合心理咨询（如确诊严重精神障碍需药物治疗的情况），若不适合，有权建议转介至精神科医疗机构；

2.当您的言行威胁到咨询师的人身安全时，有权终止咨询并寻求安保人员协助；

3.要求您配合完成必要的心理测评（如症状自评量表SCL-90），以更准确地评估心理状态；

4.在督导或案例研讨中使用匿名化的咨询记录，无需额外告知。

（四）咨询师的义务：

1.遵守专业伦理，以您的福祉为最高准则，不利用咨询关系谋取私利（如推销产品、建立非专业关系等）；

2.保持专业胜任力，定期参加继续教育培训（每年不少于40学时），并接受同行督导；

3.提前告知咨询的大致流程、可能的时间长度（一般短期咨询6-8次，长期咨询视情况而定）及预期目标；

4.对咨询效果进行阶段性评估（每5次咨询后与您共同回顾进展），并根据评估结果调整方案；

5.若因特殊原因（如病假、出差）无法按约咨询，需提前48小时通知您并协调补时或更换咨询师。

四、咨询设置

（一）时间与频率：每次咨询时长为50分钟（含5分钟整理时间），初始阶段建议每周1次，具体频率可根据咨询目标调整。咨询时段由双方协商确定，通常为周一至周五8:30-11:30、14:00-17:00