家庭静脉输液治疗知情同意书.docxVIP

家庭静脉输液治疗知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________身份证号：___________

联系方式：___________家庭住址：___________

经患者及家属与___________（医疗机构名称）充分沟通，现对患者拟实施的家庭静脉输液治疗相关事项确认如下：

一、治疗背景与必要性说明

患者因___________（具体疾病诊断，如“2型糖尿病合并周围神经病变需长期输注神经营养药物”“慢性阻塞性肺疾病急性加重期需序贯抗感染治疗”等），需进行静脉输液治疗。经___________（医疗机构名称）门诊/住院部医师评估，患者病情符合《家庭医疗服务技术规范》（卫医发〔202X〕XX号）中关于“可开展家庭静脉输液治疗”的标准（具体标准：生命体征平稳、无严重心肺功能不全、无凝血功能障碍、穿刺部位皮肤无感染/破损、家属具备基本照护能力等）。

考虑患者___________（具体原因，如“行动不便需长期居家”“住院资源紧张但需延续治疗”“患者及家属强烈要求居家治疗并签署知情同意”等），经医患双方协商一致，由___________（医疗机构名称）指派具备静脉治疗资质的护士（护士姓名：___________，执业证书编号：___________）至患者家庭住址实施静脉输液治疗。

二、家庭静脉输液治疗操作流程

家庭静脉输液治疗全程遵循《静脉治疗护理技术操作规范》（WS/T433-2013）及《家庭医疗护理服务指南》（T/CNHA001-202X）要求，具体操作步骤如下：

1.环境与物品准备

-治疗环境需满足：房间面积≥8㎡，通风良好，无宠物及无关人员走动；操作前30分钟关闭门窗，使用紫外线灯（或含氯消毒液喷雾）消毒，桌面用75%酒精擦拭2遍（每次作用时间≥3分钟）。

-护士携带专用治疗箱（含：无菌注射器、输液器、敷贴、止血带、消毒棉签、碘伏/酒精、弯盘、锐器盒、急救药品如肾上腺素/地塞米松等）及本次输注药物（核对药品名称、剂量、有效期、配伍禁忌，确认药品保存条件符合要求）。

2.操作实施

-护士核对患者身份（姓名、年龄、诊断、药物名称及剂量），评估穿刺部位（选择上肢粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣的血管，避免在手术侧肢体、动静脉瘘侧、皮肤病损处穿刺）。

-消毒皮肤（以穿刺点为中心，用碘伏螺旋式消毒2遍，范围≥8cm×8cm，待干30秒），铺无菌治疗巾，扎止血带（距穿刺点上方10-15cm，时间≤1分钟）。

-穿刺成功后固定针柄（使用透明敷贴无张力粘贴，标注穿刺日期、时间及护士签名），调节滴速（根据患者年龄、病情、药物性质设定，如成人一般40-60滴/分，儿童20-40滴/分，心功能不全患者≤30滴/分）。

3.治疗监测与结束

-输液过程中，护士每15-30分钟巡视1次，观察患者面色、呼吸、穿刺部位（有无红肿、渗液、回血）及输液通路（有无堵塞、漏液、滴速异常）；患者或家属需全程陪同，如出现心慌、皮疹、穿刺点疼痛等不适，立即呼叫护士。

-输液结束后，护士用无菌棉签按压穿刺点3-5分钟（凝血功能异常者延长至10分钟），确认无出血后整理用物，医疗废物按《医疗废物管理条例》分类处理（感染性废物密封后由护士带回医疗机构集中处置，生活垃圾由患者家庭自行处理）。

三、潜在风险与应对措施

家庭静脉输液治疗虽为规范操作，但受环境、患者个体差异等因素影响，仍可能出现以下风险，患者及家属需充分知悉：

1.静脉炎（发生率约5%-15%）：因药物刺激（如高渗溶液、化疗药）、穿刺损伤或输液时间过长（＞72小时）引起，表现为穿刺部位沿静脉走行发红、肿胀、疼痛。护士将立即停止输液，更换穿刺部位，局部予50%硫酸镁湿敷或多磺酸粘多糖乳膏外涂，24-48小时内冷敷，之后热敷。

2.药物外渗（发生率约2%-8%）：因针头移位、血管脆性增加等导致药物漏至皮下，若为刺激性药物（如氯化钾、多巴胺）可引起局部组织肿胀、疼痛；若为腐蚀性药物（如化疗药）可能导致组织坏死。护士将立即停止输液，回抽漏出药液，根据药物性质选择封闭治疗（如透明质酸酶局部注射）或冷敷/热敷，严重者转至医院处理。

3.过敏反应（发生率约0.1%-2%）：与患者体质、药物杂质或配伍反应相关，轻度表现为皮疹、瘙痒，重度可出现喉头水肿、呼吸困难、过敏性休克。护士将立即停止输液，更换输液器及生理盐水维持通路，皮下注射肾上腺素0.3-0.5mg（成人），予地塞米松5-10mg静推，氧疗（流量4-6L/min），必要时行心肺复苏并联系120转院。

4.感染（包括局部感染及全身感染，发生率约1%-3