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2025年医保信息化建设应用实践案例解析试题库试卷

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、

简述医保信息化建设对于提升医保治理能力和服务水平的重要意义。结合当前发展趋势，谈谈您认为未来医保信息化面临的主要挑战有哪些？

二、

阅读以下医保异地就医结算实践案例：

某省A市与邻近的B市均为省级统筹区域。近年来，两地居民跨市就医需求日益增长。为方便A市参保人员赴B市就医直接结算，两地医保部门启动了合作共建异地就医结算平台的项目。项目初期，双方就技术标准统一、数据共享范围、结算比例协同、系统对接方式等问题产生了分歧。A市倾向于采用统一的技术平台和接口标准，确保数据无缝对接和实时结算，但B市因本地信息系统建设成本和现有技术架构限制，希望保留一定的自主性，并担忧数据安全和隐私问题。最终，项目经过多次沟通协调，采用了一种分阶段、分模块对接的方式，先实现核心结算功能的对接，后续再逐步推进数据共享和系统深度融合。

请分析该案例中体现出的医保异地就医结算信息化建设的主要问题。并从技术、管理、政策协同三个角度，提出至少三条改进或优化建议。

三、

大数据技术已成为提升医保管理效能的重要工具。请阐述大数据在医保领域的应用价值，并分析其在应用过程中可能面临的主要风险与挑战（如数据安全、隐私保护、算法偏见、数据治理等）。为有效应对这些风险与挑战，您认为应采取哪些关键措施？

四、

某市医保局计划引入人工智能（AI）技术辅助医保基金智能审核工作，以提升审核效率和精准度。请结合医保基金监管和智能审核的业务需求，分析AI技术（如自然语言处理、机器学习、知识图谱等）在该场景下可能的应用方式。并探讨在推广应用过程中，可能遇到的技术瓶颈和需要关注的关键问题。

五、

随着“互联网+医疗健康”服务模式的快速发展，医保在线支付、在线问诊、电子凭证应用等服务日益普及。请分析这些新型服务模式对医保信息化提出的新要求。同时，结合可能存在的风险（如虚假诊疗、过度医疗、支付风险等），论述医保信息化在监管这些新服务模式时应重点关注哪些方面，并提出相应的监管技术或机制建议。

试卷答案

一、

医保信息化建设通过构建统一、高效、智能的信息系统，实现了医保数据资源的整合共享，优化了参保登记、费用结算、待遇支付等业务流程，显著提升了医保服务的便捷性和可及性。同时，信息化手段为医保基金的智能监控、风险预警和精准监管提供了有力支撑，有效提升了医保治理的科学化、精细化和智能化水平。未来医保信息化面临的主要挑战包括：一是区域间信息化发展不平衡，数据标准不统一，跨区域、跨层级信息共享难度大；二是数据安全与隐私保护压力持续增大，如何保障海量敏感医保数据的安全合规使用是重大考验；三是新兴技术（如大数据、人工智能）的应用深度和广度有待提升，如何有效赋能医保管理和经办服务仍需探索；四是医保信息化建设与医保制度改革协同性有待加强，如何通过信息化手段支撑深层次改革是关键挑战。

二、

该案例中体现出的医保异地就医结算信息化建设的主要问题有：1.区域协同难度大：两地医保部门在技术标准、数据规范、结算政策等方面存在差异，导致系统对接困难和数据共享障碍；2.技术整合复杂性高：如何在尊重各方现有技术架构的基础上实现有效整合，平衡统一性与自主性，是一个复杂的技术和管理问题；3.数据安全与信任缺失：数据共享涉及信息安全、隐私保护等敏感问题，双方在数据安全标准、责任界定等方面存在顾虑，影响合作深入；4.管理体制机制障碍：跨区域合作涉及多方利益协调，缺乏有效的协同机制和利益共享机制，影响项目推进效率。

改进或优化建议：

1.技术层面：建立统一的顶层设计和技术标准体系，制定分步实施的路线图。优先采用开放标准和技术，支持接口标准化和模块化设计，降低对接复杂度。建设安全可靠的数据共享交换平台，应用加密、脱敏、访问控制等技术保障数据安全。

2.管理层面：建立常态化的跨区域沟通协调机制，明确双方权责利，协商解决分歧。探索建立基于服务对象的协同管理模式，简化参保人员跨区域就医流程。加强人员培训与交流，提升协同工作效率。

3.政策协同层面：推动异地就医结算政策逐步统一，特别是在待遇标准、结算比例、先行支付等方面加强协同。建立跨区域医保基金结算清算机制，明确结算流程和时限。探索基于风险评估的动态监管机制，确保基金安全。

三、

大数据在医保领域的应用价值主要体现在：1.提升基金监管效能：通过分析海量的医保结算数据、就诊数据等，可以精准识别异常交易、欺诈骗保行为，实现从“粗放式”监管向“精准化”监管转变；2.优化医疗服务行为：分析诊疗模式、用药规律等，为改进医疗服务、规范诊疗行为、控制医疗费用增长提供数据支撑；3.支持科学决策制定：通过对参保人就医行为、疾病谱、费用支出等进行分析，为医保政策