病历书写规范及病案管理规定精品课件.docx

病历书写规范及病案管理规定精品课件

病历书写的基本要求

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

客观、真实、准确

病历必须客观地反映患者的实际情况，不能主观臆断或虚构病情。每一项记录都应该有事实依据，如症状的描述要基于患者的主诉，检查结果要以实际的检验、检查报告为准。准确是指病历中的数据、时间、诊断名称等信息要精确无误，避免模糊不清或容易引起歧义的表述。例如，在记录体温时，要准确到小数点后一