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失能证明范本

致：相关单位

兹证明患者XX（身份证号：XX）于20XX年XX月XX日因脑梗死、脊髓损伤、重度阿尔茨海默病等在我院XX科就诊，经头颅CT/MRI、神经功能评估、肌力检测等检查，结合临床症状及体征，诊断结果为：XX。

根据《人身保险伤残评定标准》（或《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等具体标准名称），该患者目前存在以下失能状况：

日常生活自理能力：□完全不能自理□大部分不能自理□部分不能自理（具体表现：如进食、穿衣、洗漱、行走、如厕等需他人协助/依赖辅助器具）；

工作能力：□完全丧失劳动能力□部分丧失劳动能力（具体表现：如无法从事原有职业/任何职业/需调整工作岗位）；

其他：如认知功能障碍、言语功能障碍、肢体活动障碍等具体描述。

上述状况已持续6个月/1年，且短期内无明显改善可能。

建议：□需进行护理依赖等级鉴定□作为办理________（如：残疾证、护理补贴、保险理赔等）手续的医学依据。

本证明仅基于患者当前病情出具，如有病情变化，需重新评估。

特此证明。

证明单位（医院盖章）：

日期：___年___月___日