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尿道狭窄扩张术护理查房记录

一、疾病介绍

尿道狭窄是指尿道管腔异常狭窄，可由先天性、炎症性、外伤性等多种原因引起。尿道狭窄会导致排尿困难，严重时可出现尿潴留、泌尿系统感染、肾功能损害等并发症。

尿道狭窄扩张术是治疗尿道狭窄的常用方法，通过使用尿道探子等器械逐渐扩张狭窄的尿道管腔，以改善排尿情况。该手术操作相对简便，但术后护理至关重要，直接影响手术效果和患者的康复。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“排尿困难3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现排尿困难，表现为尿线变细、尿流无力，排尿时间延长，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。当时未予重视，未进行特殊治疗。1周前上述症状加重，出现排尿费力，需用力才能排出尿液，偶有尿不尽感。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。10年前曾因会阴部外伤行清创缝合术，具体伤情及治疗过程患者记忆不清。无药物过敏史，无家族遗传病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。一般情况可，神志清楚，精神可。会阴部可见一陈旧性手术瘢痕，长约3cm。尿道外口无红肿及分泌物。

辅助检查：尿常规显示白细胞3-5个/HP，红细胞0-1个/HP，尿蛋白阴性。泌尿系超声检查提示膀胱内残余尿量约150ml，前列腺大小正常，未见明显异常回声。尿道造影检查显示尿道膜部狭窄，狭窄段长约1.2cm，管腔直径约0.3cm。

患者于入院后第3天在椎管内麻醉下行尿道狭窄扩张术，手术过程顺利，术后返回病房。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压122/82mmHg，生命体征平稳。

疼痛情况：患者诉会阴部及尿道内轻微疼痛，疼痛评分2分（数字评分法），可耐受。

排尿情况：术后留置导尿管，导尿管通畅，引出淡黄色尿液，尿量约800ml/24h，尿液中无明显肉眼血尿。

伤口情况：会阴部无明显肿胀、渗血，尿道外口清洁，无分泌物。

其他：患者神志清楚，精神状态良好，食欲尚可，睡眠质量一般，夜间偶有因伤口轻微疼痛影响入睡。双下肢活动自如，无麻木、无力等不适。

（二）心理评估

患者对疾病及手术有一定的了解，担心术后恢复情况及疾病复发，存在轻度焦虑情绪。能积极配合治疗和护理，主动向医护人员询问康复相关知识。

（三）社会评估

患者家庭关系和睦，家属对其关心照顾周到，能给予患者足够的心理支持和生活照料。患者有一定的医疗常识，能理解并遵守医院的规章制度。

四、护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

有感染的风险：与手术操作、留置导尿管有关。

焦虑：与担心手术效果及疾病复发有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理相关知识。

潜在并发症：尿道出血、尿道再次狭窄等。

五、护理措施

疼痛护理：密切观察患者疼痛情况，评估疼痛程度。指导患者放松心情，通过听音乐、聊天等方式转移注意力，减轻疼痛。若疼痛评分超过3分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬胶囊0.2g口服，必要时可重复使用。

预防感染护理：保持会阴部清洁干燥，每日用0.5%碘伏消毒尿道外口及周围皮肤2次。妥善固定导尿管，避免导尿管扭曲、受压、脱落，保持引流通畅。观察尿液的颜色、性质、量，如有异常及时报告医生。遵医嘱给予抗生素预防感染，如头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次。

心理护理：主动与患者沟通交流，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉说，给予心理安慰和支持。向患者介绍手术成功的案例，讲解术后康复的过程和注意事项，帮助患者树立战胜疾病的信心，缓解焦虑情绪。

健康教育：向患者及家属讲解术后康复相关知识，包括饮食指导（术后清淡饮食，多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以冲洗尿道）、活动指导（术后1-2天卧床休息，避免剧烈运动，逐渐增加活动量）、导尿管护理（告知患者及家属导尿管的重要性，避免自行拔管，观察导尿管是否通畅及尿液情况）等。指导患者出院后定期复查，如有排尿困难、尿频、尿急等不适及时就诊。

并发症的预防及护理：密切观察患者尿道有无出血情况，观察尿液颜色变化，如有肉眼血尿及时报告医生处理。保持导尿管通畅，避免因导尿管堵塞导致尿道内压力升高，引起尿道损伤和出血。术后定期协助患者进行尿道扩张训练，预防尿道再次狭窄，具体训练时间和方法遵医嘱执行。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因尿道狭窄行扩张术，目前术后恢复情况良好，生命体征平稳，疼痛较轻，导尿管通畅，无明显感染迹象，焦虑情绪有所缓解。通过实施一系列护理措施，有效预防了并发症的发生，患者及家属对护理工作较为满意。

（二）医嘱

继续当前抗感染治疗，头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日