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破伤风抽搐控制护理查房记录

一、疾病介绍

破伤风是由破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起肌痉挛的一种特异性感染。该病菌为革兰阳性厌氧芽胞杆菌，广泛存在于自然界的土壤、尘埃和人畜粪便中。

破伤风的典型症状为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，严重者可因喉痉挛或继发严重肺部感染而死亡。抽搐发作时，患者可出现牙关紧闭、角弓反张、呼吸困难等症状，且抽搐程度和频率会随病情进展而变化。病情严重程度与伤口的污染情况、伤口深度、处理是否及时等因素密切相关，若不及时治疗和护理，死亡率较高。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“被生锈铁钉刺伤左足底5天，出现全身抽搐1天”入院。

5天前，患者在工地干活时不慎被生锈铁钉刺伤左足底，伤口约0.5cm深，当时未重视，仅自行用清水简单冲洗后包扎，未注射破伤风抗毒素。1天前，患者出现咀嚼肌紧张，张口困难，随后出现全身抽搐，表现为四肢强直、牙关紧闭、头向后仰，每次抽搐持续约1-2分钟，间隔约10-20分钟发作一次，发作时意识清楚，伴有呼吸困难、大汗淋漓。

入院查体：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸25次/分，血压130/85mmHg。左足底可见一约0.5cm陈旧性伤口，周围皮肤稍红肿，无脓性分泌物。神经系统检查：神志清楚，颈项强直，克氏征阳性，布氏征阳性。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；伤口分泌物培养检出破伤风梭菌。

三、护理评估

（一）生理评估

意识状态：患者神志清楚，对答切题，但在抽搐发作时无法正常交流。

生命体征：体温38.5℃，仍有低热；脉搏110次/分，较正常偏快；呼吸25次/分，呼吸频率加快，且在抽搐发作时呼吸更为急促，偶有呼吸暂停现象；血压130/85mmHg，处于正常高值。

抽搐情况：入院后仍有阵发性抽搐，发作频率较入院前有所增加，约每5-15分钟发作一次，每次持续2-3分钟，抽搐时四肢强直、角弓反张，面部肌肉痉挛呈“苦笑”面容，牙关紧闭明显，易导致舌咬伤。

伤口情况：左足底伤口已结痂，周围皮肤红肿范围较入院时无明显扩大，无脓性分泌物渗出，触之患者有疼痛感。

营养状况：患者因抽搐发作频繁，进食困难，近1天未进食，体重较平时减轻约1kg，皮肤弹性稍差，存在轻度脱水和营养不良迹象。

呼吸功能：由于抽搐时呼吸肌痉挛，患者出现呼吸困难，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，动脉血气分析示PaO?85mmHg，PaCO?45mmHg，氧饱和度92%，存在轻度缺氧。

（二）心理评估

患者因病情急、症状严重，且频繁的抽搐带来极大痛苦，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，对治疗和预后缺乏信心，担心病情会进一步恶化，同时对陌生的住院环境感到不安。

（三）社会评估

患者为农民工，家庭经济条件一般，住院治疗费用给家庭带来一定压力。家属对疾病知识了解较少，护理患者时存在紧张和无助感，但能积极配合医护人员的治疗和护理工作。

四、护理问题

有窒息的风险：与抽搐发作时喉肌、呼吸肌痉挛导致呼吸困难有关。

有受伤的风险：与抽搐发作时肢体强直、牙关紧闭可能导致舌咬伤、坠床等有关。

体温过高：与破伤风梭菌感染产生的毒素引起全身炎症反应有关。

营养失调（低于机体需要量）：与抽搐发作导致进食困难、消耗增加有关。

焦虑与恐惧：与病情严重、抽搐带来的痛苦及对预后不确定有关。

知识缺乏：患者及家属对破伤风的疾病知识、治疗护理要点及预防措施不了解。

五、护理措施

（一）防止窒息

保持呼吸道通畅：将患者安置在单人病房，保持病室安静、避光，减少外界刺激。患者取平卧位，头偏向一侧，及时清除口腔和鼻腔分泌物，必要时用吸引器吸痰。

密切观察呼吸情况：持续监测呼吸频率、节律、深度及氧饱和度，若出现呼吸暂停、发绀等情况，立即通知医生，并做好气管切开或气管插管的准备工作。

遵医嘱用药：给予地西泮、苯巴比妥等镇静药物控制抽搐，同时应用破伤风抗毒素中和游离毒素，减轻呼吸肌痉挛。

（二）预防受伤

保护患者：在患者床边加设护栏，防止坠床；抽搐发作时，用牙垫或纱布包裹的压舌板置于上下臼齿之间，防止舌咬伤；切勿强行按压患者肢体，以免造成骨折或脱臼。

环境安全：移除病房内可能对患者造成伤害的物品，如尖锐的器械、热水瓶等。

（三）控制体温

监测体温：每4小时测量一次体温，密切观察体温变化。

降温措施：体温超过38.5℃时，采用物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等，避免使用酒精擦浴，以防刺激患者引起抽搐。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予退热药物。

（四）改善营养状况

营养支持：在抽搐间歇期，给予高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食，如牛奶、肉汤、果汁等，少量多次喂食，避免呛咳。若患者进食