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非小细胞肺癌临床诊疗指南

非小细胞肺癌临床诊疗指南（最新版）：要点解读与临床实践指导

引言

非小细胞肺癌（NSCLC）作为肺癌中最常见的类型，其发病率与死亡率长期居高不下，对人类健康构成严重威胁。近年来，随着医学科技的飞速发展，NSCLC的诊疗策略已从传统的放化疗向个体化、精准化治疗模式转变。本指南旨在综合最新临床证据与专家共识，为临床医师提供NSCLC诊疗的系统性指导，以期规范临床实践，优化治疗决策，最终改善患者预后与生活质量。

一、临床表现与风险因素

（一）临床表现

NSCLC的临床表现具有多样性和非特异性，早期症状往往隐匿。常见的局部症状包括咳嗽（多为刺激性干咳）、咳痰、咯血或痰中带血、胸痛（可为隐痛或钝痛，与呼吸、咳嗽相关）、气促等。当肿瘤侵犯或压迫周围组织器官时，可出现相应的肺外胸内扩展症状，如声音嘶哑（喉返神经受累）、吞咽困难（食管受压）、上腔静脉阻塞综合征（头面部、颈部和上肢水肿，颈静脉怒张）等。远处转移时，则会出现转移部位相关症状，如骨痛、头痛、恶心呕吐、乏力、体重下降等全身表现。部分患者可伴有副癌综合征，如高钙血症、异位促肾上腺皮质激素综合征等。

（二）风险因素

吸烟是NSCLC公认的首要危险因素，吸烟量与肺癌发生风险呈显著正相关。此外，环境因素如空气污染（包括PM2.5、工业废气、汽车尾气）、室内燃煤、油烟暴露，以及职业接触石棉、氡气、砷、铬、镍等致癌物质也是重要诱因。既往肺部慢性疾病史（如慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化、肺结核）会增加NSCLC的发病风险。遗传因素在NSCLC的发生中亦扮演一定角色，有肺癌家族史者患病风险相对增高。

二、诊断与分期评估

（一）诊断方法

1.影像学检查：胸部X线片可作为初步筛查手段，但对早期病变敏感性较低。胸部计算机断层扫描（CT），特别是高分辨率CT，是发现肺部小结节、评估病变位置、大小、形态及与周围结构关系的主要方法，亦是术前评估的重要依据。正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）在鉴别良恶性病变、发现远处转移灶、进行临床分期方面具有重要价值，推荐用于无明确转移证据的NSCLC患者的分期检查。磁共振成像（MRI）主要用于评估脑转移和骨转移情况。

2.病理学诊断：病理学检查是确诊NSCLC的金标准。获取标本的方法包括痰脱落细胞学检查、支气管镜检查（包括常规支气管镜、超声支气管镜EBUS、电磁导航支气管镜等）、经胸壁肺穿刺活检（CT或超声引导下）、胸腔镜或开胸手术活检等。标本应进行组织学分型（鳞癌、腺癌、大细胞癌等）和必要的免疫组化检测。

3.分子生物学检测：对于晚期NSCLC患者，尤其是腺癌或含腺癌成分的患者，应常规进行驱动基因突变检测，包括EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、RET、HER2等。此外，PD-L1表达水平检测对于免疫治疗方案的选择具有重要指导意义。

（二）分期评估

NSCLC的分期采用国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）联合制定的TNM分期系统（最新版）。准确的分期是制定治疗策略和判断预后的关键。分期评估内容包括详细病史采集、体格检查、实验室检查（血常规、生化、肿瘤标志物等）、影像学检查（如前所述）以及必要的有创检查（如骨穿、腰椎穿刺等）。

三、治疗策略

（一）非转移性NSCLC（I-II期和可手术III期）

1.手术治疗：手术切除是早期NSCLC（I-II期）的首选治疗方法，目标是彻底切除肿瘤，清扫区域淋巴结。手术方式包括肺叶切除术、全肺切除术、肺段切除术或楔形切除术，具体术式需根据肿瘤大小、位置、患者肺功能及全身状况综合决定。胸腔镜手术（VATS）或机器人辅助胸腔镜手术（RATS）因其创伤小、恢复快等优势，已成为主流手术方式。

2.放射治疗：对于因医学原因不能手术或拒绝手术的早期NSCLC患者，立体定向放射治疗（SBRT）是有效的根治性治疗手段。对于术后病理证实有高危因素（如淋巴结转移、脉管癌栓、切缘阳性等）的患者，辅助放疗可降低局部复发风险。

3.辅助治疗：完全切除术后的II期和III期NSCLC患者，推荐以铂类为基础的辅助化疗。对于EGFR基因突变阳性的IB-IIIA期NSCLC患者，术后可考虑使用EGFR-TKI进行辅助靶向治疗。辅助放疗的适应证需严格把握。

（二）局部晚期NSCLC（不可手术III期）

同步放化疗是不可手术III期NSCLC的标准治疗模式。同步放化疗后，若患者未发生疾病进展，可考虑使用PD-L1抑制剂进行巩固治疗，以进一步延长无进展生存期和总生存期。对于无法耐受同步放化疗的患者，可采用序贯放化疗。

（三）晚期/转移性NSCLC（IV期）

1.驱动基因阳性患者的靶向治疗：

*EGFR敏感突变（如19外显子缺失、21外显子L858R突变）：一线推荐使用第三代EGFR-T