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医院危急值管理检查总结报告

一、引言

为进一步规范我院医疗质量与安全管理，强化临床危急值报告制度的有效落实，保障患者医疗安全，降低医疗风险，我院质量管理部门联合相关临床科室及医技科室，于近期组织开展了全院范围内的危急值管理专项检查工作。本次检查旨在全面评估我院危急值管理体系的运行现状，总结经验，发现问题，并针对性地提出改进措施，以期持续提升我院危急值管理水平。

二、主要成效与亮点

通过本次检查，我们欣喜地看到，我院在危急值管理方面已建立了初步的框架并取得了一定成效：

1.制度建设初具雏形：医院已制定了《危急值报告制度》及相关操作流程，明确了危急值的定义、报告范围、报告流程、责任主体及记录要求，为临床工作提供了基本遵循。

2.报告流程基本畅通：大部分医技科室（如检验科、放射科、超声科等）能够按照规定流程，在发现危急值后及时向相关临床科室进行报告，临床科室也基本能对接收的危急值进行相应处理。

3.信息化辅助逐步应用：部分科室已开始尝试或应用信息化系统辅助危急值的识别、提示与传递，一定程度上提高了报告效率和准确性。

4.人员重视程度有所提高：通过前期的培训与宣贯，大部分医务人员对危急值的重要性有了较深刻的认识，能够意识到及时、准确处理危急值对于患者安全的重要意义。

三、存在的主要问题与不足

在肯定成绩的同时，检查中也发现我院危急值管理工作仍存在一些亟待改进的问题和薄弱环节：

1.制度细节与更新维护方面：

*部分科室的危急值项目及界限值未能根据最新行业指南或本院实际情况及时更新调整，存在一定滞后性。

*制度中对于某些特殊情况（如夜间、节假日危急值报告流程，多科室协作时的责任划分等）的规定不够细化，易导致执行中的困惑。

2.报告与接收流程执行方面：

*报告环节：少数情况下，医技科室在确认危急值后，报告不够及时；口头报告时，信息传递偶有不完整或不准确现象，对关键信息的复述确认环节执行不到位。

*接收环节：临床科室接收危急值时，个别人员存在记录不规范、不完整的情况，对报告者身份、报告时间等要素记录不清；部分年轻医务人员对危急值处理预案不够熟悉，影响响应速度。

*信息传递渠道：在现有信息化系统支持下，仍存在部分依赖电话口头报告的情况，缺乏有效的闭环管理和追溯机制。

3.处理与记录方面：

*危急值处理措施的规范性有待加强，个别案例中处理措施记录过于简单，未能体现完整的评估和处置过程。

*危急值处理后的随访与结果记录不够完善，未能形成完整的管理链条。

*纸质记录与电子记录偶尔存在不一致或信息缺失的情况。

4.培训与考核方面：

*针对危急值管理的系统性、常态化培训不足，特别是对新入职人员、进修实习人员的培训覆盖不够全面。

*缺乏有效的危急值管理考核评价机制，对制度执行情况的监督检查力度有待加强。

四、改进建议与措施

针对本次检查发现的问题，为进一步提升我院危急值管理水平，特提出以下改进建议与措施：

1.完善制度体系，强化动态管理：

*组织相关专家，结合最新行业标准和我院实际，对现有危急值项目、界限值及报告流程进行全面梳理和修订，确保其科学性、适用性和时效性。

*细化特殊情况下的应急预案，明确各相关科室及人员的职责分工，避免推诿扯皮。

2.优化报告流程，确保信息畅通：

*进一步规范危急值报告与接收的标准操作程序（SOP），强化报告者与接收者双方的复述确认机制，确保信息准确无误。

*积极推进信息化建设，完善实验室信息系统（LIS）、医院信息系统（HIS）等之间的接口，实现危急值的自动识别、实时推送、接收确认及闭环管理，减少人工干预，提高效率。

*明确多种报告渠道（如系统推送、电话、短信等）的优先级和适用场景，确保危急值信息在任何情况下都能及时送达。

3.规范处理行为，加强记录管理：

*加强对临床医师危急值处理规范的培训，确保其能迅速、准确地采取符合诊疗常规的处置措施。

*强调危急值处理过程的完整记录，包括接收时间、处理措施、患者病情变化、随访结果等，确保医疗文书的规范性和可追溯性。

*定期对危急值处理记录进行抽查，对不规范之处及时反馈并督促整改。

4.加强培训考核，提升全员意识：

*将危急值管理知识与技能培训纳入医务人员继续教育和岗前培训的重要内容，定期组织专题培训、案例分析和情景模拟演练，提高全员对危急值的识别、报告、处理能力和应急反应能力。

*建立健全危急值管理考核评价机制，将危急值报告与处理的及时性、准确性、规范性纳入科室和个人的绩效考核体系，对表现突出的科室和个人予以表彰，对违规行为进行通报批评和相应处理。

5.强化监督检查，持续质量改进：

*质量管理部门应定期组织对各