下腔静脉滤器植入知情同意书.docx

下腔静脉滤器植入知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________初步诊断：__________（如：下肢深静脉血栓形成；急性肺栓塞；易栓症合并高凝状态等）

一、手术名称及目的

拟为您实施的手术为“下腔静脉滤器植入术”。该手术通过微创介入方式，于下腔静脉内放置滤器，主要目的为拦截下肢或盆腔静脉系统脱落的血栓，降低其随血流进入肺动脉引发肺栓塞（PE）的风险。

您当前病情符合下腔静脉滤器植入的适应症，具体依据如下（根据患者实际情况填写）：

1.存在急性下肢深静脉血栓形成（