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医疗机构护理质量管理实施细则

一、总则

（一）制定目的与依据

为全面提升我院护理工作质量，规范护理行为，保障患者安全，持续改进护理服务水平，依据国家相关法律法规、行业标准及本院实际情况，特制定本细则。本细则旨在为全院护理质量管理工作提供系统性指导，确保各项护理活动有章可循、有据可依，最终实现以患者为中心的高质量护理服务。

（二）指导思想与基本原则

护理质量管理以患者安全和满意为核心，以循证护理为基础，以持续质量改进为动力。实施过程中应遵循以下原则：

1.患者至上原则：始终将患者利益放在首位，确保护理措施安全、有效、适宜。

2.全员参与原则：明确各级各类护理人员在质量管理中的职责，形成齐抓共管的良好氛围。

3.过程控制原则：对护理工作的各个环节进行有效监控，注重事前预防、事中控制和事后改进。

4.标准化与个体化相结合原则：在遵循统一标准的基础上，兼顾患者个体差异和特殊需求。

5.数据驱动原则：运用质量管理工具，基于客观数据进行分析、评价和改进，避免主观臆断。

（三）适用范围

本细则适用于本院所有从事临床护理工作的人员以及与护理质量相关的管理、教学、科研活动。

二、组织体系与职责分工

（一）护理质量管理组织架构

医院护理质量管理实行院、科两级管理体系。

1.医院护理质量管理委员会：由分管院长、护理部主任、科护士长及资深护理骨干组成，为全院护理质量最高决策与监督机构。

2.护理部质量控制小组：在护理部主任领导下，具体负责全院护理质量的日常监测、数据分析、问题反馈及改进措施的组织实施。

3.科室护理质量控制小组：由科室护士长及护理骨干组成，负责本科室护理质量的实时监控、自查自纠和持续改进。

（二）各级组织与人员职责

1.医院护理质量管理委员会：

*审定护理质量管理目标、规划及相关制度、标准。

*定期召开会议，审议护理质量报告，研究解决重大质量问题。

*组织开展全院性护理质量检查与评价。

2.护理部质量控制小组：

*制定年度护理质量监控计划和具体实施方案。

*组织实施全院护理质量检查，收集、汇总、分析质量数据。

*对检查中发现的问题进行追踪、指导和督促整改。

*推广先进的质量管理方法和经验。

3.科室护理质量控制小组：

*落实医院护理质量管理要求，制定本科室质量改进措施。

*每日对本科室护理工作进行巡查，重点监控高风险环节。

*定期组织科内护理质量分析会，及时发现并处理问题。

*记录并上报本科室护理质量数据及不良事件。

4.护士长：为本科室护理质量第一责任人，全面负责本科室护理质量的策划、组织、实施、检查与改进。

5.各级护理人员：严格执行各项护理规章制度和操作规程，对本人执业行为的护理质量负责，积极参与质量改进活动。

三、核心质量管理要素与实施

（一）护理人力资源管理

1.人员配置：根据科室特点、患者数量及病情轻重程度，科学配置护理人员，保障临床护理工作的有效开展，避免因人力不足导致护理质量下降。

2.资质管理：严格执行护士准入制度，确保护理人员持证上岗。定期对护士资质进行审核与更新。

3.培训与考核：建立健全护理人员分层级培训体系，包括岗前培训、在岗培训、继续教育等。定期组织理论与技能考核，考核结果与绩效挂钩。

4.绩效考核：建立以质量、安全、效率和患者满意度为核心的护理绩效考核体系，激励护理人员提升专业素养和服务水平。

（二）临床护理实践管理

1.护理程序应用：严格遵循评估、诊断、计划、实施、评价的护理程序，为患者提供个体化整体护理。

2.护理技术操作：严格执行各项护理技术操作规程，确保操作的规范性、准确性和安全性。加强新技术、新项目的准入与培训管理。

3.专科护理管理：针对不同专科疾病特点，制定专科护理常规和质量标准，加强专科护理能力建设，提升专科护理质量。

4.基础护理与生活护理：重视并落实基础护理和生活护理，保持患者舒适与安全，促进患者康复。

5.危重症患者护理：建立危重症患者护理质量专项监控机制，加强病情观察、生命支持技术应用及并发症预防的管理。

（三）患者安全管理

1.不良事件上报与处理：建立非惩罚性的护理不良事件主动上报制度，对发生的不良事件进行根本原因分析，制定并落实改进措施，防止类似事件再次发生。

2.查对制度：严格执行“三查七对”制度，确保患者身份识别准确，用药、输血、操作等安全无误。推广使用条码扫描等信息化手段辅助查对。

3.跌倒/坠床、压力性损伤等高危因素管理：对患者进行动态风险评估，针对高风险患者采取有效的预防措施，并做好记录与交班。

4.用药安全：规范药品储存、领取、核对、配置、输注等环节管理，加强对特殊药品（如毒麻精放药品）的管理，预防