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中医的病历书写范文中医病历书写范文

一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细地址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

发病节气：[如立春、春分等]

病史陈述者：[患者本人/家属等]

可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]

主诉

反复胃脘部疼痛5年，加重1周。清晰记录患者最主要的痛苦或不适症状及持续时间，体现疾病的主要矛盾，为主诉的核心要求。该主诉简洁明了，突出了疾病的主要症状（胃脘部疼痛）、时间特点（反复5年、加重1周），方便医生快速把握病情的大致发展过程。

现病史

患者5年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，时作时止，疼痛程度较轻，不影响日常生活及工作，未予以重视及正规治疗。此后疼痛时有发作，多于饮食不节、劳累或情志不畅后加重，曾自行服用“胃药”（具体药物不详），症状可稍有缓解。

1周前，患者因连续加班劳累，且饮食不规律，经常食用辛辣刺激性食物，胃脘部疼痛再次发作，且较前明显加重，呈胀痛，疼痛持续不减，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，食欲明显减退，进食量减少，食后腹胀加重，大便干结，3日一行，小便正常。为求系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。

本次发病以来，患者精神欠佳，睡眠较差，因疼痛难以入睡，体重无明显变化。

在现病史的书写中，详细描述了疾病的起始情况、发展过程、症状变化、诊疗经过以及目前的整体状况。这有助于医生全面了解病情的演变，判断疾病的进展阶段以及可能的影响因素，为准确诊断和制定合理的治疗方案提供重要依据。

既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，预防接种史随当地进行。

详细询问和记录既往史，能够帮助医生排除可能存在的基础疾病对当前病情的影响，了解患者的健康背景，对于准确判断病情和制定治疗方案具有重要意义。例如，若患者有糖尿病史，在治疗胃脘痛时就需要考虑药物对血糖的影响以及糖尿病可能导致的胃肠神经病变等因素。

个人史

患者出生并成长于本地，生活环境一般。平时工作较繁忙，压力较大，饮食不规律，喜食辛辣、油腻食物，吸烟10年，平均每日10支，饮酒5年，平均每周饮酒23次，每次饮用白酒约100ml。否认药物及食物过敏史。

个人史的记录涵盖了患者的生活环境、生活习惯、职业特点、饮食偏好以及过敏史等方面。不良的生活习惯如饮食不规律、喜食辛辣油腻食物、吸烟饮酒等，可能是导致胃脘痛的重要诱因。了解这些信息有助于医生在治疗的同时，对患者进行针对性的健康指导，调整生活方式，促进疾病的康复。

婚育史

已婚，配偶体健。育有1子，身体健康。

婚育史的询问和记录对于某些疾病的诊断和治疗可能具有一定的参考价值。例如，女性患者的月经、生育情况可能与内分泌失调等因素有关，进而影响其他疾病的发生和发展。

家族史

患者家族中无遗传性及传染性疾病史。

家族史的了解有助于医生判断疾病是否具有遗传倾向，对于一些遗传性疾病的早期筛查和预防具有重要意义。如果家族中有某些特定疾病的遗传史，医生在诊断和治疗时会更加关注相关的症状和体征，采取相应的措施进行预防和干预。

体格检查

生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

生命体征是评估患者基本健康状况的重要指标，正常的生命体征为判断病情提供了基础信息。体温异常可能提示感染等情况，脉搏、呼吸和血压的变化也与身体的整体功能状态密切相关。

整体状况

神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体适中，自动体位，查体合作。

整体状况的观察能够初步了解患者的一般健康状态。神志清楚表明患者的神经系统功能基本正常；精神欠佳可能与疾病的痛苦和不适有关；面色萎黄可能提示脾胃虚弱、气血不足等情况。

皮肤黏膜

皮肤色泽正常，弹性可，无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

皮肤黏膜的检查可以发现一些全身性疾病的外在表现。例如，皮肤黄染可能提示肝胆疾病，皮疹、出血点可能与血液系统疾病或感染等有关。

头面部

头颅无畸形，头发乌黑，有光泽，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿、出血，伸舌居中，舌质淡红，苔薄白腻。

头面部的检查可以发现多个器官系统的病变。眼睛的检查可以了解视力、眼压以及是否存在眼部疾病；耳鼻的检查有助于发现耳部和鼻部的感染、炎症等问题；口唇、口腔黏膜和牙龈的情况可以反映脾胃的功能状态；舌象是中医诊断的重要依据，舌质淡红、苔薄白腻可