最新120出诊院前急救病历及告知书.docxVIP

最新120出诊院前急救病历及告知书

一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

联系方式：[手机号码]

家庭住址：[详细住址]

联系人姓名：[联系人姓名]

联系人与患者关系：[如父子、母女等]

联系人联系方式：[手机号码]

出诊信息

出诊时间：[年/月/日时:分]

到达现场时间：[年/月/日时:分]

离开现场时间：[年/月/日时:分]

到达医院时间：[年/月/日时:分]

出诊地址：[详细地址]

呼救原因：[简要描述患者家属或目击者呼救的原因，如“突发胸痛半小时”“摔倒后昏迷”等]

呼救时间：[年/月/日时:分]

病史采集

1.现病史

患者于[具体时间]，在[具体场景，如家中休息、运动中]，无明显诱因（或有明确诱因，如情绪激动、劳累等）下，突然出现[主要症状，如胸痛、腹痛、呼吸困难等]。

症状特点：以胸痛为例，胸痛部位为[具体部位，如心前区、胸骨后等]，性质为[如压榨性、刺痛、闷痛等]，程度为[轻度、中度、重度，可让患者用010分描述疼痛程度，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛]，持续时间为[X]分钟（或小时），有无放射痛（如有，说明放射部位，如向左肩部、左臂内侧放射）。

伴随症状：是否伴有心悸、胸闷、头晕、黑矇、恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等。呕吐物的性质（如胃内容物、咖啡样物、鲜血等）、量。

发病以来，患者精神状态[如烦躁、萎靡等]，饮食[如常、减少等]，睡眠[正常、差等]，大小便[正常、失禁、便秘等]情况。

2.既往史

询问患者既往是否有高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病等慢性疾病。如有，询问患病时间、治疗情况（包括用药名称、剂量、用法）及控制情况。

有无手术、外伤史，如有，询问手术时间、名称及术后恢复情况。

有无输血史，如有，询问输血原因、时间及输血反应情况。

有无食物、药物过敏史，如有，明确过敏药物或食物名称及过敏反应表现。

3.个人史

吸烟史：是否吸烟，吸烟年限，平均每日吸烟量（支），是否戒烟（如有，戒烟时间）。

饮酒史：是否饮酒，饮酒年限，平均每日饮酒量（折合酒精量），是否戒酒（如有，戒酒时间）。

职业接触史：是否接触有毒有害物质，如粉尘、化学毒物等，接触时间及防护情况。

4.家族史

询问家族中是否有类似疾病患者，如高血压、冠心病、糖尿病等。了解家族中是否有遗传性疾病，如血友病、地中海贫血等。

体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃（测量方法，如腋温、口温、肛温）

脉搏：[X]次/分，节律[整齐、不齐]，强弱[正常、减弱、洪大等]

呼吸：[X]次/分，呼吸频率、节律（如规则、潮式呼吸、间停呼吸等），呼吸深度（如浅快、深快等）

血压：收缩压[X]mmHg，舒张压[X]mmHg（测量部位，如右上臂）

血氧饱和度：[X]%（测量部位，如手指）

2.一般情况

神志：[清醒、嗜睡、昏睡、昏迷（昏迷程度可进一步描述为浅昏迷、中昏迷、深昏迷）]

面容：[急性病容、慢性病容、贫血面容等]

体位：[自主体位、被动体位、强迫体位（如端坐位、屈膝卧位等）]

营养状况：[良好、中等、不良]

皮肤黏膜：色泽（如红润、苍白、发绀、黄染等），有无皮疹、出血点、瘀斑、水肿等。

3.头部及其器官

头颅：大小、形态是否正常，有无外伤、肿块。

眼：眼睑有无水肿、下垂，结膜有无充血、苍白，巩膜有无黄染，瞳孔大小（双侧是否等大等圆）、对光反射（直接、间接）情况。

耳：外耳道有无异常分泌物，乳突有无压痛。

鼻：有无畸形、阻塞，鼻腔有无分泌物、出血。

口：口唇色泽（如红润、发绀等），口腔黏膜有无溃疡、出血，牙齿有无缺失、龋齿，牙龈有无红肿、出血，扁桃体有无肿大、化脓，咽部有无充血、水肿。

4.颈部

颈软（或抵抗），有无颈静脉怒张，颈动脉搏动情况，甲状腺有无肿大（如有，描述大小、质地、有无结节、压痛等）。

5.胸部

胸廓：形态（如正常、桶状胸、鸡胸等），有无畸形、压痛。

肺部：视诊呼吸运动两侧是否对称；触诊语颤（正常、增强、减弱），有无胸膜摩擦感；叩诊肺部叩诊音（清音、浊音、实音、鼓音等）；听诊呼吸音（清晰、减弱、消失、干湿啰音等），啰音的部位、性质（如粗湿啰音、细湿啰音、哮鸣音等）。

心脏：视诊心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围、强度；触诊心尖搏动位置、强度，有无震颤；叩诊心界大小（可粗略描述为正常、增大等）；听诊心率、心律、心音（正常、减弱、增强、分裂等），有无